На правах рукописи
КЛИМШИН
Сергей Борисович
ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА, СТРАДАЮЩИХ ТОКСИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ ЗОБА
14.01.17 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2011
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Росздрава
Научный руководитель:
доктор медицинских наук КУЗЬМИЧЁВ Александр Сергеевич
^ Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор ТРОФИМОВ Владислав Михайлович
доктор медицинских наук профессор БУБНОВ Александр Николаевич
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Росздрава
Защита диссертации состоится..…………… 2011 года в .... часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ
(194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке
ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ
Автореферат разослан ……………… 2011 г.
Учёный секретарь совета
доктор медицинских наук профессор
САЗОНОВ Андрей Борисович
^ Актуальность проблемы.
Тиреотоксикоз наиболее часто развивается в возрасте 20–40 лет, однако ряд авторов [Kennedy J.W., Caro J.F.,1996; Aghini-Lombardi F., et.al., 2006] указывает, что пик заболеваемости сместился в старшую возрастную группу, и это патологическое состояние отмечается у 0,5–3,9% всех пожилых пациентов. Из классических исследований хорошо известно, что клиническая диагностика тиреотоксикоза у больных пожилого возраста крайне затруднительна, что приводит к позднему распознаванию заболевания и длительному неэффективному лечению больных данной категории. Также имеется мнение, что атипичное течение тиреотоксикоза обусловлено не только возрастом, но и увеличением частоты узловых форм токсического зоба и аутоиммунного тиреоидита, что не нашло достаточного освещения в литературе.
По данным большинства авторов, с возрастом увеличивается количество злокачественных опухолей щитовидной железы (ЩЖ) [Aghini-Lombardi F. et.al., 2006]. Другие исследователи считают, что пожилой возраст не повышает вероятности возникновения рака на фоне тиреотоксикоза [Hales I.B. et al., 1992; Vini L. et al., 1999].
Преобладание узловых форм токсического зоба в группе больных пожилого возраста значительно затрудняет диагностику рака ЩЖ. Это нередко приводит к тому, что рак выявляется либо во время операции, либо при плановом гистологическом исследовании.
До настоящего времени единого мнения относительно тактики лечения тиреотоксикоза у больных пожилого возраста нет. Как правило, отбор больных для оперативного лечения основывается на клинических критериях, которые не всегда достоверны, нередко субъективны и часто зависят от опыта и квалификации врача. Кроме того, сопутствующие заболевания значительно увеличивают риск операции у пожилых пациентов, и это побуждает эндокринологов к проведению длительного консервативного лечения. Часто незначительные изменения в самой ЩЖ, сопровождаются ее гиперфункцией, и даже на фоне тиреостатической терапии приводят к значительным изменениям миокарда, провоцируя у ряда больных аритмию и развитие сердечной недостаточности. По этой причине возникает необходимость в поиске дополнительных объективных критериев, позволяющих достоверно судить об изменениях сердечной мышцы и своевременно ставить вопрос о хирургическом лечении. Многие авторы предлагали разные способы выделения подобных критериев, большинство из которых сводились к выявлению структурных поражений сердца.
Эхокардиографическое исследование структурно-морфологических изменений и функциональных характеристик сердца, а также сопоставление их с показателями центральной гемодинамики у больных до и после лечения позволяют выявить у них ряд общих закономерностей ремоделирования миокарда и вместе с тем обнаружить некоторые специфические черты данного процесса, характерные для разных форм тиреотоксикоза.
Все вышеизложенное представляется актуальным и диктует необходимость изучения особенностей течения, диагностики и выработки рациональной тактики лечения токсических форм зоба у пожилых больных.
^ Цель работы.
Улучшение результатов лечения больных пожилого и старческого возраста, страдающих токсическими формами зоба, с учетом клинических признаков и результатов инструментальных методов исследования сердца.
^ Задачи исследования.
Изучить особенности течения тиреотоксикоза и определить диагностическую ценность клинических и инструментальных методов в комплексном обследовании больных пожилого возраста.
С помощью эхокардиографии и суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру изучить изменения в сердце при тиреотоксикозе у больных преклонного возраста.
Обосновать показания к хирургическому лечению больных пожилого и старческого возраста с токсическими формами зоба на основании результатов клинического обследования, суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру и эхокардиографии.
Проанализировать и оценить результаты хирургического лечения больных старше 65 лет с токсическими формами зоба.
Сравнить результаты хирургического и терапевтического методов лечения больных пожилого и старческого возраста с тиреотоксикозом.
Научная новизна исследования.
Выявлено, что поражение сердечной мышцы при аутоиммунной форме тиреотоксикоза было более выражено, чем при автономной форме тиреотоксикоза.
Доказано, что в пожилом возрасте узловой токсический зоб чаще проявляется шейно-загрудинной локализацией зоба, нередко с компрессией трахеи и пищевода. У пожилых больных карцинома ЩЖ на фоне тиреотоксикоза возникает не чаще, чем у молодых пациентов.
Установлена диагностическая ценность эхокардиографического исследования и холтеровского мониторирования при тиреотоксикозе у больных пожилого возраста. Впервые доказана высокая диагностическая и прогностическая значимость этих методов в комплексном обследовании пациентов пожилого возраста с тиреотоксикозом.
Доказано, что расширение левого предсердия у больных с тиреотоксикозом в пожилом возрасте приводит к нарушениям сердечного ритма.
Обоснованы показания к хирургическому лечению больных с аутоиммунными формами тиреотоксикоза, основанные на использовании эхокардиографии и холтеровского мониторирования.
Произведена сравнительная оценка хирургического и консервативного методов лечения больных пожилого возраста с тиреотоксикозом.
^ Практическая значимость работы: Полученные в результате исследования сведения об особенностях течения тиреотоксикоза у больных пожилого возраста позволяют рекомендовать более широкое использование сцинтиграфии и рентгенологического метода исследования в диагностике тиреоидной автономии и шейно-загрудинной локализации зоба. Разработанный диагностический подход, основанный на использовании эхокардиографии и холтеровского мониторирования, дает возможность оптимизировать выбор лечебной тактики и обосновать необходимость и сроки хирургического лечения. Предложены объективные критерии отбора больных для хирургического лечения. Внедрение эхокардиографии и холтеровского мониторирования в повседневную клиническую практику привело к улучшению результатов лечения пациентов и позволило прогнозировать отдаленные результаты лечения заболеваний ЩЖ у больных пожилого возраста.
^ Положения, выносимые на защиту:
У пациентов пожилого возраста тиреотоксикоз имеет скудную клиническую симптоматику, порой проявляющуюся только поражениями сердца.
У большинства пожилых пациентов тиреотоксикоз обусловлен автономной его формой. С возрастом увеличивается число больных с шейно-загрудинной локализацией зоба, особенно при узловой трансформации ЩЖ.
Консервативное лечение тиреостатиками необходимо проводить под контролем эхокардиографии и холтеровского мониторирования. При выявлении дилатации левого предсердия более 40 мм необходимо выполнять хирургическое лечение для предупреждения необратимых изменений сердечной мышцы.
При своевременном выполнении хирургического лечения, когда размер левого предсердия не превышает 43 мм, возможен регресс патологических изменений сердца и восстановление синусового ритма.
Консервативное лечение тиреостатиками у больных с мерцательной аритмией (МА) не приводит к восстановлению синусового ритма.
Внедрение. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Мариинской больницы и Клинической больницы № 122 им. Л.Г. Соколова. Материалы диссертации использовались в лекциях и практических занятиях кафедры госпитальной хирургии с курсами травматологии и военно-полевой хирургии СПбГПМА.
Публикации. По материалам диссертации опубликованы 8 научных работ. Из низ 3 в журналах, рекомендованных ВАК.
^ Структура диссертации. Основной текст работы изложен на 138 страницах машинописи. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, посвященных собственным исследованиям, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 122 источника, из которых 51 отечественный и 71 иностранный.
^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методы исследованияОбщая характеристика больных
Настоящая работа выполнена на базах кафедры госпитальной хирургии с курсами травматологии и ВПХ ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» (3-е хирургическое отделение ГУЗ «Городская Мариинская больница» и 3-е хирургическое отделение Клинической больницы № 122 им. Л.Г. Соколова) с 1992 по 2008 г. включительно.
Всего обследованы 193 больных пожилого возраста. В основную группу вошли 150 больных пожилого возраста, оперированных по поводу токсического зоба. Среди них были 19 мужчин и 131 женщина (соотношение 1:7). Возраст представленных больных основной группы колебался от 65 до 82 лет. Средний возраст пациентов составил 69,0±0,3 года.
Все оперированные пациенты, в свою очередь, были разделены на 2 подгруппы. В первую подгруппу вошли 47 пациентов с аутоиммунной формой тиреотоксикоза. Среди них были 25 пациентов с диффузным токсическим зобом (ДТЗ) (в том числе у 6 пациентов выявлен рецидив ДТЗ), 21 с ДТЗ с узлом, 1 с аутоиммунным тиреоидитом.
Вторая, большая подгруппа, состояла из 103 больных с автономной формой тиреотоксикоза: 55 больных с полинодозным токсическим зобом (из них 3 больных с рецидивом заболевания), 48 больных с токсической аденомой ЩЖ.
После операции за больными осуществлялось динамическое наблюдение в течение 6–12 мес.
Вторую группу составили 43 пациента с аутоиммунной формой тиреотоксикоза. Все больные проходили лечение в период с 2004 по 2008 г. в эндокринологическом и кардиологическом отделениях Мариинской больницы и получали только консервативное лечение, включающее тиреостатики. Среди них были 38 пациентов с ДТЗ и 5 с ДТЗ с узлами. Из них были 38 женщин и 5 мужчин (соотношение 1:7). Возраст больных находился в пределах от 65 до 82 лет, средний возраст составил 69,2±1,5 года. Так как консервативное лечение при токсической аденоме и полинодозном токсическом зобе неэффективно, назначение тиреостатиков таким пациентам было направлено лишь на устранение тиреотоксикоза перед хирургическим лечением. По этой причине пациенты с автономной формой тиреотоксикоза в группу больных, получавших только консервативное лечение, не вошли.
Отдалённые результаты изучены через 6–12 мес после лечения у 50 оперированных пациентов и у 43 больных, получавших только консервативное лечение. Определено содержание тиреоидных гормонов. Динамика поражений сердца изучена с помощью суточного мониторирования электрокардиограммы (СМЭКГ) и эхокардиографии (ЭхоКГ). Сопоставлены результаты хирургического и консервативного способов лечения пожилых пациентов с тиреотоксикозом.
При распределении обследуемых пациентов по возрасту мы пользовались классификацией, предложенной акад. РАМН В.Н. Шабалиным (2005), согласно которой пожилым считается возраст от 65 до 74 лет, в отличие от классификации ВОЗ, где пожилыми считаются лица старше 60 лет. Причиной выбора классификации В.Н. Шабалина явился тот факт, что наиболее выраженные и клинически значимые изменения, по нашему мнению, проявляются в более старшем возрасте.
^ Методы диагностики токсических форм зоба у пожилых пациентов
В клинической части работы обобщены результаты обследования 150 больных пожилого возраста, оперированных в последующем по поводу токсических форм зоба. Для оценки тяжести тиреотоксикоза была использована классификация С. Милку (1977). Степень офтальмопатии оценивалась по классификации В.Г. Баранова (1977). Кроме того, были использованы инструментальные методы обследования.
Определение функционального состояния ЩЖ:
радионуклидное (131I, 123I): оценка кривых поглощения радиоактивного йода, сканирование ЩЖ; показанием к сканированию были подозрение на наличие узлов в ткани железы, определение их функциональной активности, а также активности самой железы; в случае рецидива заболевания, проводили визуализацию оставшейся тиреоидной ткани; исследование произведено у 138 пациентов основной группы и у 43 больных контрольной группы в разгар тиреотоксикоза;
определение концентрации тиреоидных гормонов (тироксин, трийодтиронин), тиреотропного гормона, антител к тиреоглобулину; исследование производилось радиоиммунологическим способом с использованием автоматического анализатора «COBAS CORE»;
ультразвуковое сканирование производилось при помощи аппарата «Siemens Sonoline prima» с использованием линейного датчика на 7,5 МГц; ультразвуковое исследование ЩЖ в дооперационном периоде произведено у 150 больных основной группы и у 43 пациентов контрольной группы; возможности ультразвукового исследования в обнаружении узлов ЩЖ оценивали с помощью метода тетрахорической корреляции [Плохинский Н.А., 1980].
Рентгенологическое исследование выполнялось с использованием аппарата «Siemens Sireskop CX» у 75 (50,0%) больных основной группы, (произведена рентгенография шеи и загрудинного пространства с контрастированием пищевода, в прямой и боковой проекциях). Основанием к проведению исследования были жалобы больного на затрудненное дыхание, дисфагию. 22 больным выполнены компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография.
Помимо общеклинического обследования, у 50 пациентов основной группы и у 43 больных второй группы были выполнены СМЭКГ и ЭхоКГ до лечения и через 6–12 мес после лечения. СМЭКГ выполнено на мониторах «Кардиотехника 4000», а ЭхоКГ на приборе «Siemens Sonoline prima» в отделении функциональной диагностики Мариинской больницы и Клинической больницы № 122 им. Л.Г. Соколова. Исследование проводилось совместно с сотрудником кафедры госпитальной терапии с курсом военно-полевой терапии СПбГПМА В.С. Ивановым (зав. кафедрой д-р мед. наук проф. Л.И. Левина). При СМЭКГ оценивали сердечный ритм, производился подсчёт количества пароксизмов МА, экстрасистол. Измерялось время ишемии миокарда при физической нагрузке и в покое. При ЭхоКГ оценивали размеры камер сердца, аорты и лёгочного ствола, определяли конечно-диастолический объём, фракцию выброса и ударный объём. Стадию тиреотоксического сердца оценивали по классификации Л.И. Левиной (1989).
Плановое гистологическое исследование препаратов производилось в гистологических лабораториях Мариинской больницы и Клинической больницы № 122 им Л.Г. Соколова. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином. Оценивали структуру ткани, её строение, наличие лимфоидных включений, очагов или прослоек фиброзной ткани.
Статистическая обработка полученных данных выполнена с использованием программы «Microsoft Office Excel 2003».
^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯОсобенности клинических проявлений тиреотоксикоза у больных пожилого возраста
У пациентов пожилого и старческого возраста классические проявления тиреотоксикоза встречаются крайне редко, тогда, как стёртая клиническая симптоматика, атипичное течение заболевания выявляется в подавляющем большинстве случаев. Частота клинических симптомов при различных формах тиреотоксикоза представлена в табл. 1. Как видно из представленных данных, самым частым симптомом у больных пожилого возраста были сердцебиения, которые встречались одинаково часто в обеих группах больных. Пароксизмальная форма МА чаще выявлялась у больных с аутоиммунной формой тиреотоксикоза (25,5%). Однако у больных с автономным тиреотоксикозом чаще встречалась постоянная форма МА (17,5% против 8,5%). Различия статистически не достоверны, что говорит об одинаковом влиянии повышенного количества тиреоидных гормонов на миокард. Катаболический синдром не имел различий в обеих группах больных. Различие в частоте возникновения тремора конечностей также недостоверно. Такой симптом, как мышечная слабость, значительно чаще отмечался у больных с аутоиммунной формой тиреотоксикоза. Компрессионный синдром, проявляющийся затруднением при глотании и дыхании, был выявлен у подавляющего числа больных с автономной формой тиреотоксикоза (61,2% против 14,9%). Диарея встречалась у наименьшего числа больных, частота её возникновения не превысила 10,7%. Офтальмопатия была выявлена у 19,1% больных с аутоиммунной формой тиреотоксикоза.
Таблица 1
Частота клинических симптомов при тиреотоксикозе у больных пожилого и старческого возраста
Жалобы
Группы больных
I группа аутоиммунный тиреотоксикоз
n=47
II группа автономный тиреотоксикоз
n=103
р
Сердцебиения
23 (48,9%)
42 (40,8%)
>0,05
Пароксизмы МА
12 (25,5%)
18 (17,5%)
>0,05
Постоянная форма МА
4 (8,5%)
18 (17,5%)
>0,05
Уменьшение массы тела
23 (48,9%)
34 (33,0%)
>0,05
Тремор конечностей
16 (34,1%)
29 (28,2%)
>0,05
Офтальмопатия
9 (19,1%)
Компрессионный синдром
11 (23,4%)
64 (62,1%)
Потливость
8 (17,0%)
10 (9,7%)
>0,05
Мышечная слабость
11 (23,4%)
10 (9,7%)
Плаксивость
28 (59,6%)
52 (50,5%)
>0,05
Понос
5 (10,7%)
8 (7,8%)
>0,05
^ Результаты СМЭКГ по Холтеру и ЭхоКГ Для более углублённого изучения поражения сердца у 50 больных, которые, в дальнейшем были оперированы, и у 43 больных, получавших только консервативное лечение, произведено СМЭКГ по Холтеру и ЭхоКГ.
^ Поражение сердца при тиреотоксикозе у больных основной группы
Из 50 больных основной группы 14 больных были с аутоиммунной формой тиреотоксикоза и 36 с автономной.
Данные суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру.
^ Синусовая тахикардия. В нашем исследовании синусовая тахикардия встретилась у 22 (44,0%) из 50 больных. В то же время у 7 (14,0%) пожилых пациентов, страдающих тиреотоксикозом, была выявлена нормосистолия в покое. При анализе полученных данных выяснилось, что все эти больные принимали -адреноблокаторы, назначенные кардиологом по поводу тахикардии до выявления синдрома тиреотоксикоза. У остальных 21 (42,0%) больных были выявлены различные варианты МА.
Экстрасистолия. Экстрасистолия была выявлена у 48 (96,0%) больных. У всех 48 больных встречались комбинации различных видов экстрасистолии. Анализируя полученные данные, можно сделать вывод о том, что форма тиреотоксикоза не влияет на частоту возникновения экстрасистолии. На появление экстрасистолии влияет лишь сам факт наличия тиреотоксикоза, без учёта варианта его течения. Однако при автономной форме тиреотоксикоза одиночные и парные наджелудочковые экстрасистолы возникали значительно чаще, чем при аутоиммунной форме (р
^ Мерцательная аритмия. В нашем исследовании среди 50 больных пароксизмальная форма МА встречалась у 12 (24,0%), а постоянная форма у 9 (18,0%). Из полученных нами данных следует, что в группе больных с аутоиммунным тиреотоксикозом чаще (35,7%) встречалась пароксизмальная форма МА, чем в группе больных с автономной формой тиреотоксикоза 19,4% (р>0,05). У больных с аутоиммунной формой тиреотоксикоза наличие частых пароксизмов МА, нарушение трудоспособности, за счёт описанных выше нарушений приводило к более раннему обращению пациентов за медицинской помощью. Средняя длительность заболевания до операции 2,3±0,6 года, по сравнению с больными второй группы, которые были оперированы через 10–12 лет от начала заболевания.
Однако в группе больных с автономным тиреотоксикозом чаще у 18 (17,5%) больных встречалась постоянная форма МА, чем в группе с аутоиммунным тиреотоксикозом 4 (8,5%) пациента (р>0,05). Данный факт может быть объяснён скрытым и поэтому более длительным течением заболевания в группе больных с автономным тиреотоксикозом.
При СМЭКГ у 50 больных ишемия миокарда выявлена у 28 (56,0%). Среди больных с аутоиммунной формой тиреотоксикоза ишемия миокарда обнаружена у 7 (50,0%) пациентов. При автономной форме тиреотоксикоза ишемия миокарда выявлялась у 21 (58,3%) больного. Среднее время ишемии миокарда у больных с автономной формой тиреотоксикоза было больше, чем у больных с аутоиммунной формой (167,6±71,8 мин против 53,1±7,4 мин) (р
Таким образом, из описанного выше следует, что у больных пожилого возраста при аутоиммунной форме тиреотоксикоза чаще встречалась пароксизмальная форма МА с клиническими признаками стенокардии. У больных с автономной формой тиреотоксикоза чаще выявлялась постоянная форма МА с безболевой ишемией миокарда, выявляемой только при СМЭКГ по Холтеру.
Результаты эхокардиографии
Помимо обязательного клинического обследования и СМЭКГ, у 50 больных до операции для выявления изменений размеров камер сердца была выполнена ЭхоКГ. Получены следующие результаты: размеры левого предсердия (ЛП) у всех этих пациентов находились в пределах от 25 до 54 мм. Средний размер ЛП до операции составил 41,6±0,86 мм. Из полученных нами данных видно также, что нормальный размер ЛП (до 40 мм) сохраняется при длительности тиреотоксикоза не более 1,5 года независимо от формы тиреотоксикоза. Так, по нашим данным, расширение ЛП более 40 мм выявлено у 25 (50,0%) больных, причём средний возраст пациентов этой группы составил 71,1±0,95 года. Средняя продолжительность заболевания у больных с расширением ЛП составила 10,0±3,2 года. Средний размер ЛП до операции у пациентов с пароксизмальной формой МА составил 44,7±0,78 мм, а с постоянной формой МА 48,6±0,84 мм.
В группе из 25 пациентов с нормальными размерами ЛП всего у 3 (12,0%) пациентов имелась пароксизмальная форма МА, случаев постоянной формы фибрилляции предсердий выявлено не было. Следует обратить внимание на то, что длительность заболевания, при которой сохраняются нормальные размеры ЛП, в группе аутоиммунного тиреотоксикоза составила 1,5±0,2 года, а в группе автономного тиреотоксикоза 1,6±0,3 года
(р>0,05).
У 12 (24%) из 50 пациентов выявлено снижение ударного объёма (УО) менее 55 мл, что указывает на ухудшение систолической функции сердца (средний УО 65,6±2,05 мл). По данным, полученным в ходе наших исследований, выявлено, что у 25 (50,0%) пациентов фракция выброса (ФВ) находилась в нормальных пределах и составила от 55,0 до 88,0%. Даже при наличии пароксизмальной формы МА (6 больных) средняя величина ФВ составила 67,3%. У таких больных отсутствовала дилатация левого желудочка, поскольку конечный диастолический объем (КДО) находился в нормальных пределах, и составил 126,5±6,8 мл. У 2 пациентов с нормальными показателями ФВ до 77,0% имелась постоянная форма МА без дилатации полости левого желудочка (средний КДО 94,0±4 мл). Средняя давность заболевания у больных данной группы составила 3,4±0,4 года. Однако ввиду того, что у большинства (82,7%) пациентов, помимо тиреотоксикоза, имелась длительно существующая гипертоническая болезнь, уже при такой малой продолжительности тиреотоксикоза развивалась гипертрофия левого желудочка. У пациентов данной группы диагностирована I (гиперкинетическая) стадия тиреотоксического сердца.
У 14 пациентов с нормальным КДО выявлено уменьшение ФВ от 54,8 до 42,0%, что может указывать на прогрессирование процессов дистрофии миокарда без дилатации полостей сердца. Длительность заболевания у таких пациентов составила 4,3±0,8 года. С учетом снижения ФВ и нормального КДО такие больные были отнесены к группе со II (нормокинетической) стадией тиреотоксического сердца. В этой же группе состояли 5 пациентов с увеличенным до 159,4±9,5 мл средним КДО и нормальной ФВ от 55,0 до 69,0%.Нарушение ритма сердца встречалось только в виде постоянной формы МА, которая была выявлена у 3 больных. Средняя длительность заболевания составила 5,1±1,7 года. Сохранение нормальной сократительной способности сердца и, как следствие, нормальной ФВ свидетельствует о развитии компенсаторной гипертрофии миокарда, которая была у всех пациентов в нормокинетической стадии тиреотоксического сердца.
В нашей работе у 6 пациентов была III (гипокинетическая) стадия тиреотоксического сердца, которая проявилась увеличением КДО до 152,0±11,5 мл и снижением ФВ от 54 до 47,8%. Пароксизмальная форма МА встретилась у 1 пациента, постоянная у 2 больных. Средняя длительность заболевания составила 9,1±4,3 года. Было отмечено, что у пациентов с нормокинетической стадией заболевания при большем КДО сохраняется нормальная величина ФВ, по сравнению с больными с гипокинетической стадией тиреотоксического сердца (159,4±9,5 мл и 152,0±11,5 мл соответственно). Подобный факт может быть объяснён только снижением сократительной способности миокарда при выраженной миокардиодистрофии на фоне длительного существующего тиреотоксикоза.
Таким образом, у пациентов, страдающих тиреотоксикозом, тяжесть поражения миокарда зависит от длительности этого патологического состояния. Вероятность возникновения МА зависит от величины ЛП: чем больше размер ЛП, тем выше вероятность нарушения ритма сердца. Исходя из вышеизложенного, можно предположить, что по оценке размера левого предсердия возможно определение тяжести тиреотоксикоза и прогнозирование эффективности лечения больных с тиреотоксикозом.
^ Поражение сердца при тиреотоксикозе у больных, которым проводилось консервативное лечение В ходе работы были обследованы 43 пациента, у которых имелась аутоиммунная форма тиреотоксикоза, по поводу которого они получали только консервативное тиреостатическое лечение производными карбимазола.
Данные суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру
^ Синусовая тахикардия. У 30 (69,8%) больных был выявлен синусовый ритм без фибрилляции предсердий. У 21 из них отмечалась синусовая тахикардия, а остальные 9 больных принимали -адреноблокаторы, что приводило к уменьшению частоты сердечных сокращений (ЧСС).
Экстрасистолия.У всех пациентов данной группы как на фоне синусового ритма, так и на фоне МА имелись различные варианты экстрасистолии. При обследовании одиночные наджелудочковые экстрасистолы встретились у 17 (39,5%) больных. Парные наджелудочковые экстрасистолы выявлялись у 20 (46,5%) больных. Групповые наджелудочковые экстрасистолы выявлены у 11 больных (25,6%). Число больных с одиночными желудочковыми экстрасистолами составило 18 (41,9%). Парные желудочковые экстрасистолы встретились 2 (4,7%) больных.
^ Мерцательная аритмия. У 13 (30,2%) пациентов из 43 была выявлена фибрилляция предсердий, причём пароксизмальная форма МА встретилась у 8 из них, а постоянная у 5. Средняя длительность заболевания составила 2,8±0,7 года.
^ Ишемия миокарда. Изучена характеристика ишемических изменений, по данным СМЭКГ, у больных с ДТЗ в группах с мерцанием предсердий и с синусовым ритмом. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что в обеих группах число эпизодов ишемии за сутки и время ишемии за сутки достоверно не различаются.
Эхокардиографические данные
Всем больным, получавшим консервативное лечение тиреостатиками, произведена ЭхоКГ. Полученные данные показали, что у больных с синусовым ритмом средний размер ЛП находился в нормальных пределах и составил 36,9 мм. У больных же с МА средний размер ЛП был значительно больше (р
У больных с синусовым ритмом средняя ФВ составила 68,0±3,6%, а у больных с фибрилляцией предсердий 60,4±2,2%. Снижение ФВ менее 50,0% значительно чаще встречалось в группе больных с мерцанием предсердий, по сравнению с группой больных с синусовым ритмом (соответственно 30,7±12,7 и 13,0±6,1%, р
Таким образом, у больных группы сравнения (которые получали консервативное лечение) имеются аналогичные изменения камер сердца и показателей гемодинамики, сопоставимые с показателями у больных основной группы.
^ Диагностика и лечение больных с шейно-загрудинной локализацией зоба
Среди пациентов пожилого возраста с токсическими формами зоба, подвергающихся оперативному лечению, больные с шейно-загрудинной локализации зоба в нашем исследовании составили большую часть. Поэтому мы рассматриваем эту группу больных отдельно. В этой группе были 108 больных (72%). У большинства из них были автономные формы тиреотоксикоза (76, или 70,4%
, больных
). При осмотре пациентов оценивали степень шейно-загрудинной локализации зоба, согласно классификации А.Ф. Романчишена (1992–1993). Среди 108 пациентов I степень шейно-загрудинной локализации зоба была выявлена у 15 (13,9%) пациентов, II степень – у 18 (16,7%) больных, III степень – у 34 (31,5%). Немалую часть составили больные с зобом IV степени шейно-загрудинной локализации 41 (37,9%) пациент. Внутригрудной локализации зоба, что соответствовало V степени, в наших наблюдениях не было.
Как видно из представленных данных (рис. 1), с возрастом значительно увеличивалось число больных с шейно-загрудинной локализацией зоба. Особенно часто распространение зоба в загрудинное пространство имело место у больных старческого возраста. Следует отметить, что в нашем исследовании была выявлена прямая зависимость между возрастом больных и степенью шейно-загрудинной локализации зоба. Так, средний возраст больных с I степенью составил 67,1±4,62 года, со II 70,0±5,41 года, с III 73,2±5,2 года, тогда как у больных с IV степенью зоба данный показатель составил 78,2±5,6 года (р
Рис. 1. Зависимость степени шейно-загрудинной локализации зоба от возраста больных.
Эти изменения, по нашему мнению, в большинстве наблюдений были обусловлены прогрессирующим с возрастом кифозом, укорочением шеи и последующим перемещением трахеи вместе с ЩЖ в загрудинное пространство. Кроме клинического обследования, всем больным с диагнозом шейно-загрудинного зоба обязательно выполнялось рентгенологическое исследование шеи и загрудинного пространства с контрастированием пищевода. Если диагностика вызывала затруднения, то для уточнения локализации зоба, установления взаимоотношений с окружающими органами и выявления степени сужения трахеи необходимо использовать КТ.
^ Результаты хирургического лечения
Всего специфические осложнения (гипопаратиреоз, парез возвратных нервов) в раннем послеоперационном периоде имели место у 7 (4,7%) больных (табл. 2). Транзиторный гипопаратиреоз встретился у 1 (0,7%) пациента с аутоиммунной формой тиреотоксикоза. Повреждение возвратных нервов диагностировано у 3 (2%) больных с шейно-загрудинной локализацией зоба III–IV степени (по классификации А.Ф. Романчишена, 1992). Односторонний парез возвратного нерва диагностирован у 2 (1,3%) пациентов (по одному при каждой форме тиреотоксикоза). Двусторонний парез встретился в 1 (0,7%) наблюдении при аутоиммунной форме тиреотоксикоза. У 3 (2,0%) больных возникло кровотечение, что потребовало ревизии раны для его остановки. В группе с аутоиммунной формой тиреотоксикоза данное осложнение встретилось у 2 (4,3%) пациентов, а в группе с автономной формой у 1 (0,7%, разница статистически недостоверна, р>0,05). У всех пациентов имелась шейно-загрудинная локализации зоба III–IV степени, тиреотоксикоз III степени.
Таблица 2
Послеоперационные осложнения у пожилых больных с тиреотоксикозом
Диагноз
Осложнения
ДТЗ
Узловые формы токсического зоба
Всего
Шейная локализация
Шейно-загрудинная локализация
Шейно-загрудинная локализация
Парез гортани
0
2
1
3
Гипопаратиреоз
1
0
0
1
Кровотечение
0
2
1
3
Таким образом, риск осложнений у больных с шейно-загрудинной локализацией зоба существенно возрастает, особенно при значительном распространении увеличенной ЩЖ в переднее средостение. Этот факт является важным аргументов в пользу более ранних операций у больных пожилого возраста с тиреоидной автономией.
^ Динамика поражения сердца после хирургического лечения
Через 6 мес после операции изучено состояние сердечно-сосудистой системы у 50 больных. Субъективно состояние всех пациентов после операции улучшилось. У всех 50 больных на фоне гипотензивной терапии удалось нормализовать артериальное давление, что до операции представляло определенные трудности. У 19 (67,9%) пациентов из 28, страдавших стенокардией напряжения, после операции произошло урежение приступов ангинозных болей, и возникали они при большей физической нагрузке. У 18 (72,0%) из 25 пациентов значительно уменьшились проявления сердечной недостаточности, такие как отёки нижних конечностей, одышка, акроцианоз, удалось снизить дозы препаратов для коррекции подобных нарушений.
Объективно состояние сердечно-сосудистой системы оценивали с помощью СМЭКГ и ультразвукового исследования сердца (табл. 3). Как видно из полученных нами данных, у больных без нарушений ритма сердца после хирургического лечения произошло значительное уменьшение ЛП (р0,05). Подобные изменения наблюдались как при аутоиммунной, так и при автономной формах тиреотоксикоза.
Различные варианты нарушения ритма сердца до операции были выявлены у 48 (96,0%) больных из 50. Экстрасистолия (наряду с другими нарушениями ритма) была обнаружена почти у всех 48 (96,0%) пациентов, однако медикаментозное лечение её было показано тем, у кого имелась желудочковая экстрасистолия III, IV, V градации по Лауну (клинически значимая экстрасистолия). Так, в нашем исследовании после операции число больных с клинически значимой экстрасистолией достоверно (р0,05) снизилось с 48 (96,0%) до 34 (68,0%). Помимо этого, у 20 (40,0%) больных до операции имелись кратковременные эпизоды суправентрикулярной тахикардии. После операции при СМЭКГ подобное нарушение ритма сердца не выявлялось.
Таблица 3
Динамика размеров левого предсердия (мм) после операции
Нарушение ритма
Аутоиммунный тиреотоксикоз (n=14)
Автономный
тиреотоксикоз (n=36)
До операции
После операции
До операции
После операции
Без нарушения ритма
38,1±0,6
36,1±0,7
36,9±1,0
35,5±0,6
Экстрасистолия и суправентрикулярная тахикардия
40,9±0,6
39,4±0,9
42,1±0,3
41,2±0,4
Пароксизмы МА
44,8±0,8
42,6±0,7
44,5±1,1
42,2±0,5
Постоянная форма МА
48,0±0,8
46,1±0,8
48,8±0,9
47,8±0,7
При анализе полученных данных можно констатировать, что после достижения эутиреоидного состояния значительно уменьшалась частота и количество парных и групповых наджелудочковых и парных желудочковых экстрасистол. По нашему мнению, это связано со снижением возбудимости миокарда после ликвидации тиреотоксикоза, вследствие чего уменьшается количество эктопических центров, приводящих к появлению экстрасистол. У всех пациентов отмечалось уменьшение количества экстрасистол, однако полного исчезновения экстрасистолии не наблюдалось, независимо ни от формы тиреотоксикоза, ни от длительности заболевания. Увеличение числа больных с одиночной желудочковой и наджелудочковой экстрасистолией происходило за счёт пополнения этой группы пациентов больными, у которых парная и групповая экстрасистолии преобразовались в одиночную экстрасистолию.
До операции среди 48 больных с нарушениями ритма сердца МА встретилась у 21 (42,0%) пациента. После операции число больных с МА уменьшилось до 16 (32,0%) (рис. 2). У 7 (14,0%) пациентов сохранялась пароксизмальная форма МА (2 больных в группе с аутоиммунной формой тиреотоксикоза, 5 с автономной), однако частота пароксизмов значительно уменьшилась, что подтверждено данными СМЭКГ. Это свидетельствовало о нормализации деятельности миокарда. По данным ЭхоКГ (рис. 3), у этих больных средний размер ЛП уменьшился до 42,6±0,7 мм (до операции 44,7±0,7 мм). У 9 (18,0%) больных, страдавших постоянной формой МА, после операции она сохраняется. Однако отмечено уменьшение ЧСС, что подтверждено при СМЭКГ. У этих пациентов уменьшение среднего размера ЛП было недостоверным (р>0,05) как при аутоиммунной, так и при автономной формах тиреотоксикоза (с 48,6±0,9 мм до 46,2±0,8 мм). Восстановление синусового ритма после операции у больных с постоянной формой МА не наблюдалось.
Рис. 2. Динамика различных форм мерцательной аритмии.
Рис. 3. Динамика размеров ЛП при различных формах МА
Всего после операции восстановление синусового ритма отмечалось у 5 (41,7%) из 12 больных, страдавших пароксизмальной формой МА. У больных данной категории средний размер ЛП до операции составил 45,0±0,8 мм, а после операции он значительно уменьшился (до 41,6±0,5 мм, р
Таблица 4
Динамика размеров ЛП (мм) у пациентов с восстановленным синусовым ритмом
-
Форма тиреотоксикоза
До операции
После операции
р
Аутоиммунная форма
43,0±0,7
41,6±0,5
Автономная форма
48,0±1,4
43,8±1,0
Восстановление синусового ритма у больных с аутоиммунной формой тиреотоксикоза, страдавших пароксизмами МА, произошло у 3 (60,0%) пациентов. Средняя давность заболевания у этих больных составила 3,0±0,6 года, размер ЛП до операции 43,0±0,7 мм. Восстановление синусового ритма произошло у 2 (28,6%) из 7 больных с автономной формой тиреотоксикоза, страдавших пароксизмами МА до операции (длительность заболевания 5,5±0,8 года, размер ЛП до операции 48,0±1,4 мм). Это может свидетельствовать о том, что у пожилых больных при больших размерах ЛП на момент выполнения операции восстановление синусового ритма при достижении эутиреоза маловероятно. По нашему мнению, подобное можно объяснить более агрессивным течением тиреотоксикоза при аутоиммунной форме заболевания. Имея выраженную клиническую симптоматику, больные быстрее обращаются к врачу (средняя давность заболевания 3,0±0,6 года), вследствие чего за такой короткий период времени не успевают развиться тяжёлые необратимые изменения миокарда. И, наоборот, при автономной форме тиреотоксикоза увеличение средней длительности заболевания (5,5±0,8 года) объясняется скудной клинической симптоматикой, что приводило к более позднему обращению к врачу.
Следовательно, после операции восстановление синусового ритма произошло у 5 (23,8%) из 21 больного с МА. Следует отметить, что это было констатировано только при пароксизмальной форме МА.
Динамика ишемии миокарда после операции представлена на рис. 4. В группе пациентов с аутоиммунной формой тиреотоксикоза число больных со стенокардией напряжения с 7 (50,0%) сократилось до 2 (14,3%) после операции (р
В группе пациентов с автономной формой тиреотоксикоза также значительно уменьшилось число пациентов с ишемией миокарда с 21 (58,0%) до 7 (19,0%, р
После операции снижение УО менее 55 мл отмечено по-прежнему у 12 (24,0%) из 50 больных, однако отмечалось незначительное повышение среднего УО до 69,4±2,9 мл (до операции 65,6±2,1 мл, р>0,05). Помимо этого, очевидно увеличение среднего УО после операции в группе больных с аутоиммунной формой тиреотоксикоза (62,7±3,1 мл против 71,5±3,3 мл, р0,05).
Рис. 4. Динамика времени ишемии миокарда после операции.
При анализе динамики ФВ, зависящей от УО, при всех формах тиреотоксикоза выявлено значительное ее повышение у всех больных после операции, что говорит об улучшении сократительной способности миокарда. Так, в группе больных с аутоиммунной формой тиреотоксикоза ФВ повысилась с 62,7±3,1% до 77,9±4,8% (р
Таким образом, у пожилых пациентов, страдающих тиреотоксикозом, хирургическое лечение приводило к значительному улучшению сердечной деятельности, что проявлялось уменьшением количества клинически значимых экстрасистол, сокращением количества пароксизмов фибрилляции предсердий и снижением ЧСС, купированием проявлений сердечной недостаточности и восстановлением синусового ритма у части больных с пароксизмальной формой МА. Морфологическим подтверждением данного факта явилось статистически значимое уменьшение размера ЛП у больных с синусовым ритмом и у некоторых больных с пароксизмальной формой МА. Поэтому больным с тиреотоксикозом пожилого возраста при обнаружении признаков расширения ЛП необходимо рекомендовать хирургический способ устранения тиреотоксикоза во избежание дальнейших серьёзный изменений миокарда.
^ Результаты консервативного лечения больных с аутоиммунной формой тиреотоксикоза
Через 6–12 мес изучено состояние сердечно-сосудистой системы у 43 больных, которые получали только консервативное лечение, включавшее тиреостатики. Из 43 пациентов контрольной группы у всех, как на фоне синусового ритма, так и на фоне МА, сохранялись различные варианты экстрасистолии. При обследовании одиночные наджелудочковые экстрасистолы после консервативного лечения встретились у большего числа пациентов 28 (65,0%), чем до лечения 17 (39,0%). Парные наджелудочковые экстрасистолы на фоне проводимой тиреостатической терапии выявлялись у 7 (16,0%) больных, что достоверно меньше, чем до начала лечения 20 (46,0%) больных (р0,05). Парные желудочковые экстрасистолы после консервативного лечения не встретились ни у одного больного, тогда как до лечения они выявлялись у 2 (4,7%) больных (р
Рис. 5. Динамика размеров левого предсердия после консервативного лечения.
Всем больным контрольной группы, получавшим консервативное лечение тиреостатиками, произведена динамическая ЭхоКГ (рис. 5).
Из полученных данных видно
, что ЛП после консервативного лечения при повторном исследовании достоверно сократилось в группе больных с синусовым ритмом, в то время как в группе в группе больных с мерцанием предсердий оно достоверно не изменилось (соответственно: 36,9±0,98 мм и 34,1±0,58 мм при р0,05). Следует отметить, что уменьшения ЛП после консервативного лечения не отмечалось у больных как с пароксизмальной формой МА, так и с постоянной.
У всех больных после консервативного лечения зарегистрировано достоверное (р
Характеристика ишемических изменений в динамике в группах больных с синусовым ритмом и с мерцанием предсердий представлена на рис. 6. Как видно из полученных данных, в группе больных с синусовым ритмом при повторном исследовании достоверно уменьшились число эпизодов и длительность ишемии (соответственно 3,3±0,12 и 4,35±0,22 при р0,05). В обеих группах при повторном исследовании наблюдалось достоверное уменьшение выраженности депрессии сегмента ST и времени ишемии за сутки (р
Рис. 6. Динамика времени ишемии миокарда после консервативного лечения
Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что после консервативного лечения наблюдалась положительная динамика у больных с аутоиммунной формой тиреотоксикоза и синусовым ритмом, заключающаяся в уменьшении полости ЛП, улучшении сократительной функции миокарда, при отсутствии положительной динамики в группе больных с мерцанием предсердий. Кроме того, определялась более выраженная положительная динамика ишемических изменений миокарда у пожилых больных с синусовым ритмом, которая характеризовалась уменьшением числа эпизодов ишемии миокарда, их длительности и выраженности. В группе больных с мерцанием предсердий имело место только уменьшение выраженности ишемических изменений.
Морфофункциональные и ишемические изменения у пожилых больных, страдающих аутоиммунной формой тиреотоксикоза, были обратимы на фоне синусового ритма при проведении адекватного лечения и малообратимы при мерцании предсердий.
Таким образом, следует признать, что тиреостатическая терапия, своевременно начатая при сохранении синусового ритма, позволяет предотвратить дилатацию ЛП. Однако в случае позднего использования тиреостатиков, когда уже имеется значительная дилатация ЛП, консервативное лечение не позволяет добиться регресса патологического состояния сердечной мышцы и восстановления синусового ритма, в отличие от хирургического лечения.
ВЫВОДЫ
У больных пожилого возраста тиреотоксикоз протекает атипично с преобладанием поражений сердца и часто обусловлен автономной его формой. Поэтому в комплекс обследования больных этой группы необходимо включать рентгенологические методы диагностики, мониторирование и допплерографию сердца.
С возрастом увеличивается частота шейно-загрудинной локализации зоба, особенно в группе у больных с автономной формой тиреотоксикоза, что приводит к развитию компрессионного синдрома и требует выполнения хирургического лечения.
У пациентов пожилого возраста с тиреотоксикозом дилатация левого предсердия более 43,0 мм провоцирует возникновение мерцательной аритмии, поэтому хирургическое лечение является методом выбора для больных этой группы.
При диффузном токсическом зобе с пароксизмальной формой мерцательной аритмии после резекции щитовидной железы восстановление синусового ритма было достигнуто у 41,7% больных пожилого возраста. При постоянной форме МА восстановления синусового ритма не наблюдалось, однако значительно улучшались показатели гемодинамики.
Консервативное тиреостатическое лечение у пожилых больных с диффузным токсическим зобом и мерцательной аритмией не приводило к уменьшению камер сердца и восстановлению синусового ритма. Обратная динамика морфологических изменений камер сердца наблюдалась только у больных с тиреотоксикозом на фоне синусового ритма.
^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
У больных пожилого возраста с тиреотоксикозом для диагностики тиреоидной автономии необходимо чаще использовать сканирование щитовидной железы и рентгенологические методы диагностики.
Для диагностики тяжести поражений сердца в комплекс обследования больных следует включить холтеровское мониторирование и эхокардиографию.
При выявлении дилатации левого предсердия более 43,0 мм при аутоиммунной форме тиреотоксикоза необходимо рекомендовать больным хирургическое лечение.
Больных с тиреоидной автономией целесообразно оперировать в ранние сроки до появления у них шейно-загрудинной локализации зоба. С возрастом прогрессирует распространение зоба в загрудинное пространство, что увеличивает риск послеоперационных осложнений.
Консервативное лечение пожилых больных, страдающих аутоиммунной формой тиреотоксикоза, целесообразно проводить при сохранении синусового ритма и отсутствии расширения левого предсердия.
^ ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Романчишен А.Ф. Показания к хирургическому лечению больных пожилого возраста, страдающих тиреотоксикозом / А.Ф. Романчишен, А.С. Кузьмичев, С.Б. Климшин // Труды Мариинской больницы. Вып. VII, СПб., 2009, С. 110–114.
Романчишен А.Ф. Особенности клинического течения тиреотоксикоза и результаты хирургического лечения больных пожилого возраста / А.Ф. Романчишен, А.С. Кузьмичев, С.Б. Климшин // Вестник хирургии им И.И. Грекова 2009. Т. 168, №3. С. 48–51.
Романчишен А.Ф. Хирургическое лечение больных с различными вариантами шейной дистопии щитовидной железы / А.Ф. Романчишен, С.Б. Климшин // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы XVIII Российского симпозиума c международным участием. Ижевск, 2009. С. 223–226.
С.Б. Климшин. Показания к хирургическому лечению больных пожилого и старческого возраста с токсическими формами зоба / С.Б. Климшин, В.С. Иванов // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых учёных. СПб, 2007. С. 238–239.
Романчишен А.Ф. Папиллярный рак щитовидной железы: последствия неадекватной операции / А.Ф. Романчишен, С.Б. Климшин // Вестник хирургии им И.И. Грекова 2009. Т. 168, №2. С. 97–98.
Кузьмичев А.С. Особенности течения тиреотоксикоза у больных пожилого возраста: Дополнительные показания к хирургическому лечению / А.С. Кузьмичев, А.Ф. Романчишен, С.Б. Климшин // Материалы XIX российского симпозиума с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии» 15–17.09.2010 г. Челябинск, 2010. С. 180–183.
Романчишен А.Ф. Последствия неадекватного лечения больного папиллярным раком щитовидной железы / А.Ф. Романчишен, С.Б. Климшин // Редкие клинические наблюдения: Сборник научных трудов/ Под ред. проф. В.Г. Аристархова. Рязань, 2010. С. 171–174.
Кузьмичев А.С. Рак щитовидной железы на фоне токсического зоба у больных пожилого возраста / А.С. Кузьмичев, С.Б. Климшин // Онкохирургия. 2010. Т. 2–3. С. 92-92.
