Меню сайта |
|
| | |
|
Статистика |
|
|
Онлайн всего: 1 Гостей: 1 Пользователей: 0 | |
|
Форма входа |
|
| | |
|
|
| | |
| Главная » 2014 » Март » 18 » Ремез Галина Александровна применение местной а�
|
|
|
Ремез Галина Александровна применение местной а�
На правах рукописиУДК: 616.314.17-089.5-031.84-02:616-008.9 Ремез Галина АлександровнаПРИМЕНЕНИЕ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИИ МОНИТОРИРУЕМОЙ СЕДАЦИИ ПРИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ14.01.14 – «Стоматология» АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России» ^ Научный руководитель:Заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор Рабинович Соломон Абрамович Научный консультант:кандидат медицинских наук Добродеев Антон Сергеевич ^ Официальные оппоненты: д.м.н., проф. Сысолятин Святослав Павлович, зав. кафедрой факультетской хирургической стоматологии 1 МГМУ им. И.М. Сеченова д.м.н., проф. Чергештов Юрий Иосифович, зав. кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО МГМСУ Ведущая организация:Федеральное медико-биологическое агентство России (ФМБА) Защита состоится __ мая 2012 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России» по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России» (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан __ апреля 2012года Ученый секретарь диссертационного совета,кандидат медицинских наук, доцент О.П. Дашкова ^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования В последние годы много сделано для повышения эффективности и безопасности обезболивания на амбулаторном стоматологическом приеме (РабиновичС.А., 2002-2008, КулаковА.А., 2008). Однако известно, что любые стоматологические вмешательства с клинически значимой сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы могут стать причиной развития тяжелых, иногда угрожающих жизни пациента осложнений. Традиционный подход в этих случаях не всегда оправдывает себя, когда все проблемы обеспечения безопасности больного неизбежно возлагает на себя врач-стоматолог (Зорян Е.В. и соавт., 2007) Во-первых, он не располагает достаточным опытом и компетенцией мониторинга жизненно важных функций организма во время стоматологического лечения. Во-вторых, необходимы знания и навыки для проведения корригирующей терапии возникающих отклонений гемодинамических и метаболических показателей. Врач-стоматолог при отсутствии анестезиолога должен консультировать больных у врачей специалистов (Стош В.И. и соавт., 2004). Развитие стоматологической науки, использование новых сложных методик и оборудования в хирургической стоматологии при проведении имплантаций, вмешательств на верхнечелюстных пазухах, костных пластик, пародонтологических операциях, работе с использованием дентального микроскопа при эндодонтическом лечении, требует большого напряжения и постоянного внимания от доктора и ассистента. При работе с увеличением, врач должен привыкнуть к тому, чтобы работать вне поля зрения, при этом необходимо быть предельно осторожным при перемещении режущих инструментов в поле зрения и за его пределы, чтобы не травмировать пациента. Пациент должен сидеть неподвижно в течение всего периода работы с микроскопом. Если пациент будет двигаться, все преимущества, связанные с фиксированным и стабильным рабочим полем исчезают (J.L.Gutmann, T.C. Dumsha.,2008). В таких условиях врач-стоматолог не может обеспечить надежный контроль состояния пациента. На современном этапе более целесообразным является совместное ведение таких больных стоматологом и анестезиологом, оценивающим как эффективность анестезии, так и осуществляющим мониторинг жизненно важных функций и, в случае необходимости, проводящим адекватную корригирующую терапию, что позволяет стоматологу полностью сосредоточиться на выполнении своих задач. Все эти и многие другие факторы (длительное вынужденное пребывание в стоматологическом кресле, наличие стресса, панических атак, прием нескольких медикаментов, в частности, тех, которые воздействуют на уровень сознания и величину сердечного выброса и т.д.) делают выбранную тему актуальной, отвечающей запросам современной амбулаторной практики. ^ Цель исследования Повышение безопасности и эффективности стоматологического лечения больных с метаболическим синдромом путем сочетанного применения местной анестезии и мониторируемой седации. ^ Задачи исследования Обосновать необходимость сочетанного применения местной анестезии и мониторируемой седации на амбулаторном стоматологическом приеме у больных с метаболическим синдромом для профилактики системных осложнений.
Оценить клиническую эффективность и безопасность этого методаобезболивания у больных с метаболическим синдромом.
Изучить особенности влияния этого метода анестезии на эндокринно-метаболические и гемодинамические показатели во время амбулаторного лечения больных с метаболическим синдромом.
Обосновать преимущества сочетанного применения местной анестезии и мониторируемой седации у больных с метаболическим синдромом во время амбулаторных стоматологических вмешательств по уровню антистрессовой защиты.
^ Научная новизна Впервые были обоснованы преимущества сочетанного применения местной анестезии (МА) и мониторируемой седации (МнС) у больных с метаболическим синдромом (МС) при амбулаторном стоматологическом лечении для профилактики и своевременной коррекции осложнений на системном уровне. Доказано, что только совместная работа анестезиолога и стоматолога является гарантией безопасности пациента с тяжелой сопутствующей патологией во время амбулаторного стоматологического лечения. Современный методологический подход впервые подтвержден объективными данными мониторинга, как жизненно важных функций, так и показателей стресс-гормонов, метаболизма, уровня сознания. ^ Практическая значимость работы Полученные данные позволяют эффективно и безопасно проводить лечение в амбулаторных условиях больных с сопутствующей патологией в виде МС. Данная работа предоставила возможность проведения стоматологического лечения различной сложности у больных с клинически значимой патологией сердечно-сосудистой системы в условиях МА, МнС и их сочетания без развития угрожающих жизни и здоровью сердечно-сосудистых осложнений. ^ Основные положения, выносимые на защитуДля уменьшения патологического влияния на организм пациента операционного стресса при стоматологических вмешательствах у больных с МС, целесообразно применение МнС в сочетании с МА артикаинсодержащими местными анестетиками. Включение этой методики в комплекс стоматологическоголечения пациентов с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы в рамках МС надежно блокирует механизмы психо-эмоционального стресса и чрезмерную активацию вегетативной нервной системы, что объективно подтверждается динамикой концентрации катехоламинов в крови, обеспечивает стабильность гемодинамических показателей, а, значит, гарантирует отсутствие сердечно-сосудистых осложнений. ^ Личное участие автора Автор лично провела клиническое обследование и стоматологическое лечение 122 пациентов 35-80 лет на амбулаторном стоматологическом приеме. У 63 пациентов с сопутствующим МС автор исследовала особенности гемодинамических и эндокринно-метаболических показателей при стоматологическом лечении пациентов с сочетанием МА и МнС. У 59 больных со схожей сопутствующей патологией автор исследовала те же параметры организма при стоматологическом лечении только под МА. Автор принимала непосредственное участие в разработке дифференцированного подхода к применению МнС в сочетании с МА на этапах стоматологического лечения в зависимости от тяжести клинических проявлений МС у пациентов. В ходе сбора и на этапе анализа полученного материала для диссертационной работы соискатель освоила методы статистической обработки. Автором лично проработан большой объем научной литературы, что представлено в литературном обзоре. Автором самостоятельно проанализированы полученные результаты и сделаны выводы с помощью методов математического анализа и современных компьютерных технологий. ^ Апробация диссертации Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: XXVI Всероссийской научно-практической конференции « Совершенствование стоматологической помощи населению Российской Федерации » в рамках симпозиума «Безопасность стоматологического лечения» (г. Москва, сентябрь, 2011г.);
Диссертационная работа апробирована 25января 2012 г. на совместном заседании кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО и кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, а также отделения анестезиологии-реанимации с палатой реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» МЗ и СР России.
^ Внедрение результатов исследования Результаты работы используются в практической и педагогической деятельности кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета, сети клиник «Центр эстетической стоматологии». Публикации По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. ^ Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 99 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 114 источников (54 отечественных и 60 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 21 рисунком и 18 таблицами. ^ ОСНОВНОЕ Содержание работы Материалы и методы исследования Было обследовано 122 пациента обоего пола в возрасте от 35 до 80 лет, которые имели клинически проявляющийся МС и обратились за стоматологической помощью. Возраст пациентов составил в среднем 52,8+1,7 года. Относительное большинство составили мужчины – 72 (59,02%) в трудоспособном возрасте, количество женщин составило 50 человек (40,98%) (рис.1). Это объясняется структурой коллективов предприятий и организаций прикрепленных к клинике в рамках договора ДМС. Отмечено, что в возрастной группе от 20 до 49 лет МС встречается чаще у мужчин, а в группе 50-69-летних пациентов его распространенность практически одинакова у мужчин и женщин (В.Сергеев, 2009). Распределение больных по полу и возрасту представлено на рис. 2. Из представленных данных видно, что 33,6% пациентов были в возрасте 46-55 лет, а группы пациентов, соответствующие возрастным диапазонам 35-45 лет и 56-65 лет, оказались равными и составили по 28,69% от общего количества обследованных больных. Самой малочисленной стала группа пациентов в возрасте старше 65 лет – 11 человек, что соответствовало чуть более 9%. Рис. 1. Общее количество обследованных пациентов. Рис. 2. Распределение пациентов по возрасту и полу. Таким образом, 122 больных были соответственно разделены на две группы, в которых основной сопутствующей патологией являлся МС. Подробные данные о состоянии сердечно-сосудистой системы пациентов были получены на основании результатов обследования на базе поликлинического отделения Государственного научно-исследовательского Центра профилактической медицины МЗ и СР России. 1 группа (основная) – 63 больных; 2 группа (группа сравнения) – 59 больных. В 1 группе стоматологическое лечение проводилось в условиях сочетания МА 4% артикаинсодержащими анестетиками с содержанием раствора адреналина в соотношении 1:200000 или без адреналина и МнС мидазоламом. Во 2 группе использовалась только МА карпулированным 4% раствором артикаина с содержанием раствора адреналина в соотношении 1:200000 или без адреналина. Продолжительность вмешательств колебалась от 40 минут до 2,5 часов (в среднем 68+2 минут) (Рис.3). ^ Рис.3. Дизайн исследования. Пациентам проводили следующие стоматологические вмешательства (таблица 1). Таблица 1. Выполненные стоматологические вмешательства^ Стоматологические вмешательстваКоличество больных-122 Количествоединиц (зубов, имплантатов,коронок)Абс.%Лечение кариеса (МКБ-10: К02.0., К02.1. К02.2. К02.3., К02.8., К02.9.) 70 57,37 395 Лечение пульпита (МКБ-10: К04.00., К04.01., К04.02., К04.04., К04.05.) 27 22,13 43 Лечение периодонтита (МКБ-10: К04.4., К04.5., К04.6., К04.7., К04.8., К04.9.) 91 74,59 329 Удаление зубов при пародонтите, периодонтите 71 58,19 211 Операции имплантации 87 71,31 354 Протезирование коронками на имплантатах и зубах 92 75,41 654 Протезирование съемными конструкциями 11 9,01 - Пародонтологические вмешательства 39 31,96 - Пациенты в большей степени обращались за терапевтической помощью по поводу лечения различных форм кариеса, периодонтита, в меньшей степени – пульпита. Ортопедическое лечение и имплантация проводили в плановом порядке. При невозможности выполнения зубосохраняющего вмешательства у 58,19% больных было проведено удаление зубов. По отношению к пролеченным зубам процент удалений составил 27,5% (211 зубов). ^ Методы обследования пациентовКлинико-лабораторное обследование До начала исследования проводилась оценка общего состояния пациента врачом-анестезиологом, проводился физикальный осмотр и антропометрическое обследование: измерение роста, массы тела, окружности талии и бедер. Характер распределение жировой ткани оценивали по объему талии (ОТ) и отношению объем талии/объем бедер (ОТ/ОБ). Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывался по формуле Кетле (ИМТ=масса тела, кг/рост, м2). Значение ИМТ менее 25 кг/м2 считалось показателем нормальной массы тела, ИМТ более 30 кг/м2 – критерием диагностики ожирения и метаболического синдрома, промежуточные значения рассматривались как показатель избыточной массы тела. Клиническое измерение АД проводилось до и после лечения, сидя, в спокойной удобной обстановке неинвазивным аускультативным методом Н.С. Короткова. Целевым уровнем АД на фоне терапии считалось достижение АД не выше 130/80 мм рт.ст. Электрокардиографию осуществляли в 12-ти стандартных отведениях на приборе «Megacart» («Siemens», Германия) со скоростью регистрации 25 мм сек. Для эхокардиографического исследования использовали ультразвуковую системуHewlettPackard 2000 (США). Таким образом, наличие и тяжесть патологии сердечно-сосудистой системы устанавливали на основании данных как клинического, так и инструментального обследования. Уровень глюкозы определяли в капиллярной крови из пальца с помощью портативного глюкометра «Глюкотренд» (фирма Ф. Хоффманн-Ля Рош, Швейцария). Определение уровней холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой и низкой плотности проводили ферментативными методами. Для объективной оценки адекватности анестезиологической защиты исследовали межэтапный уровень стресс-гормонов в крови (адреналин, норадреналин, дофамин, кортизол, альдостерон, лептин) параллельно с уровнем гликемии на трех основных этапах стоматологического вмешательства: фон, вмешательство, окончание лечения. ^ Методы стоматологического обследования Проводили регистрацию стоматологического статуса пациентов. Исследовали состояние слизистой оболочки рта, десны, зубных рядов. Определяли прикус, наличие кариеса и его осложнений, зубных отложений, зубодесневых карманов, а также наличие и пригодность ортопедических конструкций. Заполняли зубную формулу, определяли КПУ, оценивали состояние пломб. Рентгенологические исследования (внутриротовая контактная рентгенограмма и ортопантомографические снимки) проводили всем пациентам по стандартной методике цифровым рентгеновским аппаратом для панорамной съемки и телерентгенографииORTHOPHOSXG5DS (Sirona, Германия); прицельным рентгеновским аппаратом HELIODENTDS + SIDEXIS (Sirona, Германия). Эндодонтическое лечение осуществляли с помощью операционного микроскопа OMNIpicodent (Zeiss, Германия). Из 122 больных с применением операционного микроскопа было пролечено 82 пациента (67%). ^ Методика мониторируемой седации Пациентам в исследуемой группы стоматологические манипуляции проводили в условиях МнС, сопровождавшейся непрерывным контролем показателей гемодинамики (ЭКГ в I, II, V отведениях, АД непрямым методом, ЧСС), и дыхания (SaO2, ЧДД) с помощью монитора IntelliVueMP 50, PHILIPS, США. Под местной аппликационной анестезией (эмла 5%) всем больным осуществляли катетеризацию периферической вены (браунюля 20Gили 18G). Катетер подключали к капельнице и инфузомату BBraun 2500 E. Седацию проводили по стандартной методике с использованием препарата бензодиазепинового анксиолитика – мидазолама 5 мг/мл фирмы Ф. Хоффманн-Ля Рош, Швейцария. Дозу подбирали для каждого пациента индивидуально методом титрования (Кулаков А.А. и соавт., 2009). В процессе подбора индивидуальной дозы мидазолама контроль глубины седации осуществляли путем мониторирования BIS-индекса (80-85%) и показателей SaO2 крови (не менее 96%). Сущность метода титрования заключалась в определении индивидуальной чувствительности каждого больного к минимальной дозе мидазолама, начиная с 0,1 мг/кг/ч, что явилось основанием для дальнейшего выбора скорости введения препарата для каждого пациента. Параллельно с началом седации проводили местную инфильтрационную анестезию. Использовали раствор ультракаина D/DS. Анестезия наступала на первых минутах, а ее длительность и эффективность варьировала. С учетом того, что у больных не было сохранено сознание, адекватность анестезии оценивали по тенденции изменений параметров BIS(монитор глубины анестезии на основании нативной ЭЭГ, обработанной микропроцессором, в результате чего формируется биспектральый индекс (BIS)). На особо травматичных этапах операции глубину седации увеличивали путем болюсного введения 2,5 мг мидазолама. Мониторинг глубины седации выполняли с помощью BIS-модуля (AspectMedicalSystems, версия BIS-XP, США) 8-ми канального монитора IntelliVueMP 50, Philips (США), в состав которого помимо основного BIS-блока входил четырехконтактный лобный датчик для регистрации нативной ЭЭГ (BIS-XPquatro). BIS-исследование проводили от поступления пациента в операционную до его пробуждения. После усаживания у больного фиксировали самоклеящийся четырехконтактный лобный датчик BIS-XPquarto со следующим размещением: датчик располагали на лбу таким образом, чтобы электрод №1 находился по средней линии лба на 2-3 см выше переносицы, электрод №4 размещали параллельно бровной дуге на 0,5-1,0 см. выше. Результаты мониторинга фиксировали каждые 5 минут в наркозной карте, а также в виде постоянных трендов витальных показателей, которые выводили на принтер по окончании операции. ^ Методы статистического анализа Все полученные в процессе исследования цифровые данные были подвергнуты статистической обработке методами вариационной статистики с использованием пакета прикладных программ Statistics for Windows, release 6.0, компания StatSoftInc. США (2003), с вычислением средней величины признака (М), среднего квадратичного отклонения (сигма) и ошибки средней арифметической величины (m). Достоверность различий сравнивали при помощи критериев достоверности Стьюдента. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% (р ^ Результаты собственных исследований Особенности стоматологического лечения больных с МС по методике сочетания МА и МнС с использованием операционного микроскопа. В случае плановой стоматологической помощи лечение следует начинать с посещения гигиениста. Затем удаляют зубы, корни зубов, сохранять которые нецелесообразно. При необходимости заранее удаляют старые ортопедические конструкции, изготавливают временные коронки и протезы, чтобы не допустить перегрузки отдельных групп зубов. Таким образом, нивелируют травмирующие факторы. Для каждого пациента определяется очередность работы ортопеда-стоматолога, хирурга-пародонтолога, хирурга-стоматолога. ^ Рис. 4. Этапы стоматологического лечения. Создание удобного доступа к корневым каналам (ликвидация старых пломб, снятие коронок и т.д.) Если утрачены стенки зуба, необходимо создать их искусственно так , чтобы можно было зафиксировать коффердам и работать при постоянной подаче дезинфицирующего раствора (Parkan-Septodont). При этом важно следить, чтобы этот раствор не попал в рабочую зону и не смешивался с ротовой жидкостью. Таким образом, создаются стерильные условия работы, а также сохраняются интактными верхние дыхательные пути пациента, в том числе находящегося в состоянии медикаментозной седации.
Быстрое обнаружение и достаточное открытие входов в каналы под контролем микроскопа.
Применение накусочного блока для уменьшения помех визуализации операционного поля при использовании микроскопа, обусловленных движениями пациента, а также для снижения нагрузки на ВНЧС (рис 4).
Особо важное условие – при работе с микроскопом ультразвуковыми насадками нужно отключать ирригацию жидкостью и временно переходить на воздушное охлаждение зуба, иначе операционное поле остается вне фокуса. Ассистент направляет струю воздуха из пустера не в полость зуба, а под углом на работающий инструмент, чтобы исключить возникновение воздушной эмфиземы. Время работы с ультразвуком не должно превышать нескольких секунд, в противном случае возможен перегрев тканей зуба. В небольшие паузы вновь подается ирригационная жидкость, которая представлет собой 3% раствором гипохлорита натрия. Вход в уже пройденные каналы следует изолировать ватными шариками, чтобы избежать попадания в них каких-либо частиц при работе с другими корневыми каналами этого же зуба. Визуальный контроль действий инструмента позволяет снизить риск перфораций, излишней инструментации тканей зуба, уменьшает количество контрольных рентгенограмм, а также сокращает время работы в корневых каналах, что в конечном итоге улучшает качество лечения и прогноз. ^ Характеристика больных с МС, обращающихся за амбулаторной стоматологической помощью Почти 75% обследованных пациентов было проведено лечение по поводу различных форм периодонтита и более 22% больных нуждались в эндодонтическом лечении по поводу различных форм пульпита (329 и 43 зуба, соответственно). Высокая потребность в определенных видах терапии требует акцентировать внимание на проблеме эндодонтического лечения пациентов с МС. Структура индексов КПУ в различных возрастных группах представлена в таблицах 2,3. ^ Таблица 2.Структура индексов КПУ в различных возрастных группах в основной группе больных (n=63)^ Возрастная группаКПУКПУАбс.%Абс.%Абс.%35-45 лет 23,22 5,00 7,94 13,66 21,68 4,11 6,52 46-55 лет 24,14 3,61 5,73 14,91 23,67 5,57 8,84 56-65 лет 26,5 2,38 3,78 12,77 20,27 11,05 17,53 > 65 лет 28,83 3,50 5,56 12,00 19,05 8,00 12,69 ^ Таблица 3. Структура индексов КПУ в различных возрастных группах в контрольной группе больных (n=59)^ Возрастная группаКПУКПУАбс.%Абс.%Абс.%35-45 лет 24,29 5,17 8,76 14,29 24,22 4,35 7,37 46-55 лет 23,75 3,50 5,93 15,10 25,59 5,10 8,64 56-65 лет 26,17 2,53 4,29 13,52 22,92 9,82 16,64 > 65 лет 28,20 4,20 7,12 14,40 24,41 9,60 16,27 Данные из таблиц 2 и 3 четко указывают, во-первых, на аналогичную нозологию в обеих группах пациентов. Во-вторых, на уменьшение с возрастом интенсивность кариеса, как и количества излеченных от кариеса зубов . В-третьих, на то ,что по мере старения населения количество удаленных зубов, наоборот, возрастает , количество отсутствующих на момент первичного осмотра зубов растет от 6.52% (35-45 лет) до 12,69%(>65лет) в основной группеи от 7,37% до 16,27% в контрольной группе, соответственно. Исходя из полученных данных, можно сделать вывод о неудовлетворительном состоянии полости рта у пациентов с МС. Это обусловлено сопутствующей соматической патологией, а также поздним обращением к стоматологу. Масса тела у наблюдаемых больных колебалась в большом диапазоне от 56 до 150 кг и в среднем в обеих группах достоверно превышала нормальные значения.Полученные данные подтверждают взаимосвязь МС и ожирения. ИМТ был выше нормальных значений у лиц обеих групп. У больных АГ и МС достоверно чаще ИМТ был выше 40,0кг/м2. Достоверно отклонялись от нормальных значений средние показатели ОТ и ОБ: в основной группе – 107,2±7,8 и 114,7±13,3 см, в группе сравнения – 107,3±9,7 и 110,0±9,4 см, соответственно, что приводило к увеличению индекса ОТ/ОБ до 0,93±0,07 и 0,97±0,08, соответственно. Такое соотношение ОТ и ОБ свидетельствовало об абдоминальном типе ожирения (таблица 6). ^ Таблица 6.Общая характеристика наблюдаемых больных (М±m)Показатели Основная группа n=63 Группа сравнения n=59 Возраст, лет 52,6±9,4 52,9±8,9 Масса тела, кг 106,8±19,9 101,9±13,8 ОТ, см 107,2±7,8 107,3±9,7 ОБ, см 114,7±13,3 110,0±9,4 САД, мм рт.ст 138,8±18,5 140,2±16,9 ДАД, мм рт.ст 84,3±10,2 84,4±9,8 Как видно из приведенной таблицы 6, практически по всем параметрам группа сравнения была аналогична основной группе. Частота использования различных лекарственных препаратов у больных 1 и 2 групп представлена в таблице 7. ^ Таблица 7.Частота применения кардиальной терапии у наблюдаемыхбольных,(%) Препараты Основная группа 1 n=63 Группа сравнения 2 n=59 Абс. % абс. % Гиполипидемические препараты 11 17,8 11 18,4 Антикоагулянты и антиагреганты 27 42,5 28 46,9 Диуретики 21 32,9 19 32,7 Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента 36 57,5 23 46,9 Бета-блокаторы 25 39,7 28 42,9 Антагонисты кальция 18 28,8 17 28,6 ^ Таблица 8. Показатели АД у наблюдаемых больных, мм рт.ст. (M±m) Показатели Основная группа n=63 Группа сравнения n=59 САД 138,8±18,5 140,2±16,9 ДАД 84,3±10,2 84,4±9,8 АД 54,5±7,2 55,8±7,0 Комбинированную терапию проводили 27,4% пациентов основной 1 группы. Аналогичную ситуацию наблюдали в процессе лечения больных группы сравнения. При исследовании в клинике, по данным офисного измерения существенных отличий в показателях САД и ДАД у пациентов обеих групп выявлено не было (таблица 8). ^ Структура сердечно-сосудистых заболеваний и их взаимосвязь с МС Проводили сравнительный анализ частоты сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний в выделенных группах(таблица 9). ^ Таблица 9.Распределение сопутствующейсердечно-сосудистойпатологии у больных по группам наблюденияНозологии Основная группа n=63 Группа сравнения n=59 абс. % абс. % Гипертрофия левого желудочка 34 54,1 31 53,1 Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения начальных функциональных классов 29 45,9 25 42,9 Хроническая сердечная недостаточность, ФВ не менее 50% 23 37,0 13 22,4* Мерцательная аритмия, постоянная форма, нормосистолия 21 32,9 13 22,4* Постинфарктный кардиосклероз, состояние после ОИМ и реваскуляризации миокарда не менее 12 месяцев 14 23,0 10 16,2 Состояние после аортокоронарного шунтирования 8 13,0 4 6,3* * достоверные отличия по сравнению с основной группой, p ^ Оценка эффективности МА у больных с МСПервоначально нами делались попытки ограничиться стандартной методикой сочетания различных вариантов местной анестезии. Контроль гемодинамических показателейнакануне и во время стоматологических вмешательств под МА показал неудовлетворительные результаты, так как отмечался существенный, длительный подъем АД и увеличение ЧСС (таблица 10). Влияние комбинированной кардиальной терапии на гемодинамические показатели у пациентов с МС следует считать основным фактором защиты. ^ Таблица 10. Показатели гемодинамики у больных МС на фоне стоматологического лечения в условиях МАПоказателиИсходно^ Во время вмешательстваПосле лечениярСАД max., мм рт.ст., (M+m) 148,3+12,9 165,9+21,1 144,2+11,2 0,001 САД ср., ммрт.ст., (M+m) 128,5+9,2 140,3+12,8 124,3+8,7 0,002 САД min., мм рт.ст., (M+m) 109,5+9,9 118,6+15,5 111,5+9,5 0,063 ДАД max., мм рт.ст., (M+m) 100,7+8,3 105,6+9,6 98,9+8,7 0,061 ДАД ср., ммрт.ст., (M+m) 83,7+6,4 89,5+8,2 82,4+7,7 0,005 ДАД min., мм рт.ст., (M+m) 76,4+7,2 82,3+7,6 73,7+6,8 0,045 ЧСС, уд/мин., (M+m) 74,2+8,9 78,7+9,7 78,6+8,4 0,048 Итак, у больных с АГ и МС на фоне комбинированной терапии,в первую очередь, бета-блокаторами и ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента отмечалось достоверное повышение клинического АД в период стоматологического вмешательства по сравнению с исходным уровнем на фоне местного обезболивания: САД возросло в среднем на 9% с (p ^ Динамика эндокринно-метаболических параметров Тенденция к гипергликемии во время вмешательства является признанным маркером сохраняющегося стресса и недостаточной защиты от метаболических нарушений, тесно связанных, в свою очередь, с нарушениями гемодинамики (таблица 11). ^ Таблица 11. Показатели углеводного обмена у пациентов с МС на фоне МА,(M+m). ПоказателиИсходно^ Во время вмешательстваПосле лечениярГлюкоза крови, ммоль/л, (M+m) 6,41+1,4 7,62+1,56 7,52+1,77 0,003 ^ Таблица 12. Изменение активности основных нейрогормональных систем на фоне МА, (M+m).ПоказателиИсходно^ Во время вмешательстваПосле леченияЛептин, нг/мл 17,27+6,26 10,72+5,94 16,87+4,85 Пролактин, мЕД/мл 368,91+98,44 362,67+74,75 384,74+81,09 Альдостерон, пг/мл 369,16+86,92 283,84+93,34 401,05+85,21 Кортизол, пмоль/л 365,66+58,52 348,50+75,36 371.08+35.32 Адреналин, пг/мл 70,32+7,85 139,33+78,11 77,59+4,26 Норадреналин, пг/мл 157,31+98,15 270,22+54,77 241,15+37,91 Дофамин, пг/мл 42,15+38,26 66,67+60,26 41,90+22,33 Из таблицы 12 становится очевидной гормональная реакция организма пациентов с сопутствующим МС на стоматологический стресс. Отмечается неуклонное нарастание концентрации пролактина, альдостерона и кортизола к концу вмешательства: пролактин нарастает в динамике незначительно. Кортизол – на 10%, а альдостерон – более, чем на 30% по сравнению с интраоперационным уровнем, что, по-видимому, можно объяснить вторичным альдостеронизмом у всех больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, особенно АГ. Более наглядна динамика катехоламинов в крови пациентов с МС, подвергшихся стоматологическому лечению на фоне местного обезболивания. Концентрации адреналина и норадреналина по сравнению с предоперационным уровнем на высоте стоматологического стресса и максимальной агрессивности лечения увеличиваются в два раза, уровень дофамина возрастает в 1,5 раза. В конце лечения концентрации адреналина и дофамина практически возвращаются к исходному уровню, уровень норадреналина к концу стоматологического вмешательства снижается лишь на 11%. ^ Результаты сочетания МА и МнС Одной из основных задач нашей работы было определение и оценка влияния МнС на основе мидазолама в сочетании с МА на нейрогормональный и гемодинамический статус больных с МС и АГ (таблица 13).В условиях МнС гемодинамика пациентов, отмечалась стабильностью показателей, которые по сравнению с исходными данными не только не увеличивались, но имели тенденцию к уменьшению с последующим восстановлением к окончанию лечения. ^ Таблица 13. Показатели гемодинамики у больных МС на фоне стоматологического лечения в условиях МА и МнСПоказателиИсходно^ Во время вмешательстваПосле лечениярСАД max., мм рт.ст., (M+m) 145,4+17,2 137,8+11,2 142,4+10,1 0,001 САД ср., ммрт.ст., (M+m) 117,8+7,4 112,9+11,4 115,9+4,4 0,002 САД min., мм рт.ст., (M+m) 101,2+8,9 98,6+15,5 99,3+8,8 0,063 ДАД max., мм рт.ст., (M+m) 100,7+8,3 89,6+8,7 92,3+6,7 0,061 ДАД ср., ммрт.ст., (M+m) 83,7+6,4 89,5+8,2 82,4+7,7 0,005 ДАД min., мм рт.ст., (M+m) 72,5+7,1 70,3+8,1 71,1+9,2 0,045 ЧСС, уд/мин., (M+m) 69,9+7,8 62,3+9,9 70,9+7,9 0,048 Динамика эндокринно-метаболических параметров Наиболее травматичный этап вмешательства закономерно сопровождался двукратным нарастанием концентрации адреналина и норадреналина в группе сравнения. В то же время уровень этих гормонов в исследуемой группе оставался практически неизменным или даже снижался (норадреналин) в течение всей операции. Динамика средних концентраций в крови кортизола в основной группе характеризовалась 15% снижением во время вмешательства, альдостерон же снизил свою концентрацию в крови по сравнению с исходным уровнем в 2,14 раза(таблица 14). Результаты исследования достаточно убедительно свидетельствуют о том, что на фоне проведения МА и МнС антистрессовая защита организма больного намного эффективнее традиционно применяемой методики МА. Об этом свидетельствует, прежде всего, характер изменений в крови катехоламинов и некоторых других гормонов. ^ Таблица 14. Изменение активности основных нейрогормональных систем на фоне МнС, (M+m)ПоказателиИсходно^ Во время стоматологического вмешательстваПосле лечения Лептин, нг/мл 20,52+7,71 16,21+9,69 15,04+7,03 Пролактин, мЕД/мл 382,80+78,33 364,91+67,31 353,83+81,12 Альдостерон, пг/мл 355,95+141,40 166,10+71,17 211,14+86,23 Кортизол, пмоль/л 316,10+90,37 269,80+79,91 281,34+84,09 Адреналин, пг/мл 80,03+4,66 89,61+7,61 89,25+4,43 Норадреналин, пг/мл 111,52+96,15 87,78+78,18 106,33+84,85 Дофамин, пг/мл 129,10+36,04 109,18+84,81 72,17+7,69 Следовательно, надежная блокада ноцицептивной импульсации из области операционной раны с помощью МА и антистрессовая защита с помощью МнС в результате демонстрируют несомненное свое преимущество, обеспечивая эндокринно-метаболическую стабильность, и предотвращают пагубное воздействие основных компонентов хирургического стресса – интенсивной боли и тревоги. ^ Рис.9. Динамика уровня альдостерона (пг/мл) в крови пациентов с МС во время стоматологического лечения Как видно из представленных данных (рис. 9, 10, 11), в группе МА снижение лептина достигло 41%, альдостерона – 23%, кортизола – 4,5%, уровень пролактина достоверно не изменился. На фоне МнС отмечается достоверное снижение уровня лептина на 20-25%, альдостерона на 53%, кортизола на 15% а также тенденция к снижению уровня пролактина (7%). ^ Рис.10. Динамика уровня лептина (нг/мл) в крови пациентов с МС во время стоматологического леченияРис.11. Динамика уровня кортизола (пмоль/л) в крови пациентов с МС во время стоматологического леченияРис. 12. Динамика уровня катехоламинов (пг/мл) в крови пациентов с МС во время стоматологического лечения Реакция катехоламинов на применение МнС оказалась более выраженной (рис. 12). Так, уровень адреналина практически не изменился, а в контрольной группе на высоте вмешательства увеличился на 98%, норадреналин в исследуемой группе даже снизился на 22%, а в контрольной – вырос на 71%. И наконец, дофамин в основной группе прогредиентно снижался на 16-44%, а в группе без седации прирост уровня дофамина составил 57% Таким образом, комбинация МнС с МА артикаином оказывает более выраженное позитивное влияние на гормональный профиль у пациентов с МС, чем изолированная МА артикаином. ВЫВОДЫ Необходимость сочетанного применения МА и МнС на амбулаторном стоматологическом приеме у больных с МС обусловлена благоприятным влиянием седации не только на психоэмоциональный статус пациентов, но и на гемодинамические и эндокринно-метаболические параметры стоматологических больных.
На фоне МнС на амбулаторном стоматологическом приеме уровень АД уменьшается на 5-6%, ЧСС – на 10% по сравнению с предоперационным уровнем, в группе с МА показатели АД, наоборот, увеличиваются на 9%, ЧСС увеличивается на 5%. Данные факты свидетельствуют об эффективности и безопасности методаседации у больных с МС.
Применение МнС в сочетании с МА во время амбулаторного лечения больных с МС ведет к более выраженному снижению уровней кортизола на 10,5%, альдостерона на 30% по сравнению с группой сравнения. Уровень адреналина практически не изменился, а в контрольной группе на высоте вмешательства увеличился на 98%, норадреналин в исследуемой группе снизился на 22%, а в контрольной – вырос на 71%. И наконец, дофамин в основной группе снизился на 44%, а в группе без седации прирост уровня дофамина составил 57%. Таким образом, комбинация МнС с МА артикаином оказывает более выраженное позитивное влияние нагормональный профиль у пациентов с МС, чем изолированная МА.
Следует констатировать более выраженную антистрессовую защиту сочетания МА и МнС по сравнению с изолированной МА, что подтверждается достоверно меньшей реакцией показателей гемодинамики и эндокринно-метаболических параметров у больных основной группы во время стоматологического лечения.
^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ На основании данных, полученных в ходе диссертационной работы, мы предлагаем следующий алгоритм ведения пациентов, страдающих МС: До начала стоматологического лечения необходимо провести ряд лабораторных , клинических, рентгенологических исследований, а также консультации смежных специалистов (анестезиолога, терапевта, эндокринолога, кардиолога) для уточнения общего соматического статуса пациента на момент осмотра и подбора корригирующей терапии (при необходимости) с целью стабилизации состояния к моменту стоматологического вмешательства.
Заранее согласовать общий план лечения с врачом-стоматологом-терапевтом, хирургом, ортопедом, пародонтологом, ортодонтом, и другими, когда решается судьба каждого зуба, провести консультации анестезиолога (для определения варианта анестезиологического пособия).
Определить очередность работы специалистов, необходимость привлечения анестезиолога для проведения МнС.
^ Список работ, опубликованных по теме диссертации С. А. Рабинович, А.С.Добродеев,Г.А. Ремез. Применение местной анестезии и мониторируемой седации при санации полости рта у больных с метаболическим синдромом.// Хирург, 2011,-№6,С.26-36.
А.С.Добродеев, С. А. Рабинович, Г.А. Ремез. Повышение безопасности обезболивания и стоматологического лечения больных с метаболическим синдромом.// Стоматология, 2011, №6, С.25-29.
Г.А. Ремез,С. А. Рабинович, С.В. Кузнецов, М.С. Маркина. Мониторируемая седация как метод снижения риска развития осложнений у больных с метаболическим синдромом на стоматологическом приеме. Клинический случай.//Клиническая стоматология, 2011, №2, С.106-110.
|
|
|
Просмотров: 379 |
Добавил: canseir
| Рейтинг: 0.0/0 |
| |
| | |
|
Поиск |
|
| | |
|
Календарь |
|
| | |
|
Архив записей |
|
| | |
|
|