На правах рукописи

На правах рукописи

СОЛОВЬЕВА

Зинаида Михайловна

КОНТРОЛЬ ЧАСТОТЫ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ СОКРАЩЕНИЙ

У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРАМИ ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ

14.00.25 – фармакология, клиническая фармакология

14.00.06 – кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

САНКТ – ПЕТЕРБУРГ

2006

Работа выполнена в ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

^

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Бурбелло Александра Тимофеевна

Доктор медицинских наук Шубик Юрий Викторович

Официальные оппоненты:

^

Доктор медицинских наук, профессор Михайлов Игорь Борисович

Доктор медицинских наук Новиков Владимир Игоревич

Ведущая организация: Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Защита диссертации состоится «____» ________________года в «____» часов, на заседании диссертационного совета Д 208.086.01 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д.47)

^

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО СПбГМА им. И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Автореферат разослан «_____» ______________________ 200__ г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

д.м.н., профессор Команденко М.С.

^ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Фибрилляция предсердий (ФП) относится к числу распространенных нару­шений ритма сердца и занимает по частоте встречаемости 2-е место после экст­расистолии (Кушаковский М.С., 1999). На ее долю приходится 1/3 всех госпи­тализаций (Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., 2005). По данным Фремин­гемского исследования, 0,3-0,4% взрослого населения страдает ФП и ее распро­страненность увеличивается с возрастом, достигая 8,8 % у людей старше 80 лет (Brand F.N. et al., 1985; Wolf P.A. et al., 1987; Джанашия П.Х., 2001). С учетом недиагностируемых случаев, истинная распространенность ФП должна быть выше (Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., 2005). Очевидно, что отчетливая тенденция к старению населения вызовет увеличение встречаемости ФП в по­пуляции (Голицын С.П., 1999).

Ведение больных с ФП включает 3 основные задачи: 1) контроль частоты желудочковых сокращений (ЧЖС) для предотвращения аритмогенной дилята­ции сердца; 2) лечение сердечной недостаточности; 3) профилактика тромбоэм­болических осложнений (Nattel S. et al., 1995; Prystovsky E. et al., 1996). Тради­ционно для контроля ЧЖС используются сердечные гликозиды (СГ). Они по­зволяют хорошо контролировать ЧЖС в покое, но недостаточно эффективны при физической нагрузке (ФН) (Кушаковский М.С., 1984, 1999; Lewis R.V. et al., 1988; Jordaens L. et al., 1997; Koh K.K. et al., 1995). Для обеспечения адекватного контроля ЧЖС у лиц, ведущих активный образ жизни, считается эффективным сочетание дигоксина с бета-адреноблокаторами (БАБ) (Atwood E. et al., 1987; Prystovsky E. et al., 1996). В настоящее время БАБ являются базовыми средст­вами лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН) наряду с ингиби­торами ангиотензинпревращающего фермента, мочегонными и СГ, и оказы­вают положительное влияние на продолжительность жизни больных (Мареев В.Ю., 1998; Krum H., 1999; Постникова С.Л., 2004). В рекомендациях ACC/AHA/EEC от 2001 г. для контроля ЧЖС у больных с ФП рекомендовано использовать СГ, атенолол, метопролол, недигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК). С учетом того, что ФП в большинстве случаев (70%) связана с органическим поражением сердца, чаще всего гиперто­нической болезнью (ГБ) и ишемической болезнью сердца (ИБС) (Wolf P.A. at al., 1996; Kannel W.B, 1982; Nieuwlaat R., 2005), то препаратами первого ряда для лечения основного заболевания и контроля ЧЖС при ФП являются БАБ (Channer K.S. et al., 1994; Farshi R. et al., 1999). Из рекомендованных к использо­ванию при ФП БАБ только метопролола сукцинат (далее - метопролол) поло­жительно влияет на продолжительность жизни у больных с ХСН (Andersson B. et al., 2001; Goldstein S. et al., 2001). В последнее время появился целый ряд БАБ (бетаксолол, бисопролол, небиволол), которые так же, как и метопролол, явля­ются пролонгированными, высокоселективными и липофильными и с успехом применяются у больных с ГБ, ИБС, ХСН. Однако в доступной нам литературе сведений о применении вышеперечисленных БАБ при перманентной форме ФП почти не встречается. Имеются лишь отдельные публикации о применении этих препаратов при ИБС, ГБ, осложненных ФП (Шубик Ю.В. и соавт., 2003).

Критериями эффективности контроля ЧЖС у больных с перманентной фор­мой ФП являются следующие параметры: ЧЖС в покое в пределах от 60 до 80 ударов в 1 мин, при умеренной ФН - от 90 до 115 ударов в 1 мин (ACC/AHA/ESC Guidelines, 2001; рекомендации ВНОА, 2005). В качестве оценки адекватности терапии ФП при ФН рекомендовано использовать тест с шестиминутной ходьбой. В реальной клинической практике максимальная ЧЖС при ФП значительно превосходит показатели, полученные в ходе выпол­нения шестиминутного теста. Единственным методом, позволяющим оценить динамику ЧЖС при ФП в течение суток, в том числе и при ФН, а также выявить периоды асистолии при ФП, желудочковые нарушения ритма, является суточ­ное мониторирование электрокардиограммы (СМ ЭКГ) (Недоступ А.В., 1991, 1998; Шубик Ю.В., 2003, 2005). С учетом изложенного представляется весьма важным изучить эффективность различных современных пролонгированных селективных липофильных БАБ для контроля ЧЖС при хронической ФП, а также оценить возможности СМ ЭКГ в оценке эффективности такой терапии.

^ ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Сравнить эффективность различных селективных липофильных бета-адре­ноблокаторов длительного действия при хронической тахисистолической фиб­рилляции предсердий.

^ ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. 
   С помощью многосуточного мониторирования ЭКГ в ходе проведения ле­карственных тестов сопоставить влияние бетаксолола, бисопролола и неби­волола с влиянием «эталонного» бета-адреноблокатора метопролола сукцината на минимальную, среднюю и максимальную частоту желудочковых сокраще­ний в дневное и ночное время у больных с хронической тахисистолической фибрилляцией предсердий.
   
2. 
   Оценить безопасность использования различных бета-адреноблокаторов для контроля частоты желудочковых сокращений при хронической фибрилля­ции предсердий с помощью многосуточного мониторирования ЭКГ в ходе про­ведения лекарственных тестов.
   
3. 
   Оценить динамику желудочковых нарушений ритма у больных с хроничес­кой фибрилляцией предсердий при использовании различных бета-ад­реноблокаторов в ходе лекарственного тестирования.
   
4. 
   Изучить возможность использования максимальной частоты желудочко­вых сокращений при суточном мониторировании ЭКГ в качестве критерия эф­фективности терапии.
   
5. 
   Сопоставить эффективность и безопасность различных бета-адреноблокато­ров при лекарственном тестировании и плановом постоянном приеме.
   

^ НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Впервые оценены эффективность и безопасность использования бетаксо­лола, бисопролола, небиволола для контроля частоты желудочковых сокраще­ний у больных с хронической фибрилляцией предсердий на фоне структурных изменений сердца.

Показано, что при использовании в среднетерапевтических дозах небиволол по эффективности не уступает «эталонному» бета-адреноблокатору метопро­лола сукцинату, а бетаксолол и бисопролол превосходят его.

Впервые показано, что эффективность и безопасность применения бетаксо­лола, бисопролола, метопролола сукцината и небиволола в среднетерапевтичес­ких дозах в ходе лекарственных тестов у больных с хронической фибрилляцией предсердий сопоставима с результатами длительной плановой терапии.

Показано, что при использовании суточного мониторирования ЭКГ для кон­троля максимальной частоты желудочковых сокращений у больных с хроничес­кой фибрилляцией предсердий целевая частота желудочковых сокращений может быть выше на 16% показателя, достигаемого в ходе выполнения теста с шестиминутной ходьбой.

^ ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Показана возможность использования современных пролонгированных бета-адреноблокаторов (бетаксолола, бисопролола, небиволола) в качестве первой линии терапии для контроля частоты желудочковых сокращений у больных с хронической фибрилляцией предсердий на фоне ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, ревматических пороков сердца.

Определена целесообразность применения суточного мониторирования ЭКГ для оценки эффективности и безопасности терапии больных с хронической фибрилляцией предсердий.

Предложен критерий эффективности терапии для контроля частоты желу­дочковых сокращений при физической нагрузке: максимальная частота желу­дочковых сокращений за сутки мониторирования, не превышающая 133 уд/мин.

^ ЛИЧНЫЙ ВКЛАД В ИССЛЕДОВАНИЕ.

Личное участие автора в получении научных результатов, излагаемых в дис­сертации, осуществлялось на всех этапах работы и включало обследование па­циентов с хронической фибрилляцией предсердий на фоне структурных изме­нений сердца (сбор анамнеза, объективное обследование, анализ историй бо­лезни, последующее динамическое наблюдение), проведение методик, исполь­зуемых в работе (ЭКГ, СМ ЭКГ, эхокардиография, лекарственные тесты с БАБ), а также математический и статистический анализ полученных результа­тов.

^ ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. 
   Для контроля частоты желудочковых сокращений у больных с хроничес­кой фибрилляцией предсердий можно использовать бетаксолол, бисопролол и небиволол, которые по эффективности не уступают «эталонному» бета-адре­ноблокатору метопрололу и позволяют контролировать частоту желудочковых сокращений не только в покое, но и при ФН.
   
2. 
   Применение для контроля частоты желудочковых сокращений при хроничес­кой фибрилляции предсердий ФП бетаксолола, бисопролола и небиво­лола является столь же безопасным, как и лечение «эталонным» бета-адрено­блокатором метопрололом.
   
3. 
   Эффективность бетаксолола, бисопролола и небиволола, выявленная при лекарственном тестировании, соответствует их эффективности при длительном пероральном приеме.
   

^ АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации представлены в 9 научных работах, доложены на I Всероссийском съезде аритмологов в 2005г., Всероссийских конференциях «Современные возможности холтеровского мониторирования» в 2004 и 2006 г.г. и IX Всероссийской конференции «Кедровские чтения» в 2005 г.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

^ РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

По результатам исследования разработаны методические рекомендации для врачей, утвержденные Ученым Советом СПбГМА им. И.И. Мечникова от 30.11.2006г. Результаты исследования внедрены в практику Северо-Западного центра диагностики и лечения аритмий, Ленинградского областного кардиологического диспансера, а также используются в учебном процессе на кафедрах кардиологии ФПК и госпитальной терапии с курсами клинической фармаколо­гии и семейной медицины СПбГМА им. И.И.Мечникова.

^ ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 151 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики больных и методов их ис­следования, главы собственных результатов, обсуждения полученных результа­тов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа проил­люстрирована 24 рисунками и 44 таблицами. Список литературы включает 148 наименований, из них 53 отечественных и 95 зарубежных авторов.

^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

За период с 2003 по 2005 г.г. было обследовано 110 больных с тахисистоли­ческой формой ФП на фоне структурных изменений сердца, поступивших в стационар для коррекции терапии в связи с ее неэффективностью на догоспи­тальном этапе. Из них было 57 женщин и 53 мужчины в возрасте от 33 до 77 лет, средний возраст составил 57,7±8,3 года. Давность ФП составляла от 1 ме­сяца до 24 лет. ФП явилась осложнением ГБ – у 20 пациентов (18,2%), ИБС – у двух пациентов (1,8%), сочетания ИБС и ГБ - у 60 больных (54,5%), ревматических пороков сердца - у 28 пациентов (25,5%). Диагноз ИБС был подтвержден наличием инфаркта миокарда в анамнезе (патологический Q-зубец на ЭКГ), данными стрессэхокардиографии, коронароангиографии, велоэргомет­рии. Среди больных с ИБС превалировала стенокардия напряжения II-III ф. кл. - 43 человека (69,4%); 13 (20,9%) - имели инфаркт миокарда в анамнезе, а у 6 (9,7%) - ИБС была представлена атеросклеротическим кардиосклерозом. У па­циентов с ГБ большинство (62 больных) - имели 3 степень, 18 - 2 степень ГБ. Среди больных с ревматической болезнью сердца (28 человек) у 1 пациента имелся аортальный порок сердца, у 13- митральный, у 12 - сочетанный порок митрального и аортального клапанов, а у 2-х - сочетанный митрально-аор­тально-трикуспидальный порок сердца; из них у 8 пациентов в анамнезе была проведена комиссуротомия или протезирование клапанов. У всех больных име­лась ХСН, при этом преобладали пациенты с I-II ф.кл. ХСН по классификации NYHA - 73 (66,4%); с ХСН III ф.кл. было 37 человек (33,6%).

Всем пациентам было проведено общеклиническое исследование, которое включало оценку клинического статуса по общепринятой схеме; выполнялись стандартные лабораторные исследования с обязательной оценкой функции щи­товидной железы; проводилось эхокардиографическое исследование на аппа­рате Siemens Sonolin секторальным датчиком 3,5 мГц с использованием М-, В- и цветного допплеровского режимов. Основными методами исследования были СМ ЭКГ и лекарственные тесты (ЛТ) со следующими препаратами: бетаксоло­лом, бисопрололом, метопрололом и небивололом. СМ ЭКГ было выполнено на аппарате Кардиотехника-4000 (ЗАО «Инкарт», Санкт-Петербург) по общепри­нятому протоколу с включением в него лестничных проб, которые выполнялись дважды в сутки (утро, вечер) в темпе, привычном для больного. Части пациен­тов дополнительно проводился тест с шестиминутной ходьбой. Всего было проведено 483 холтеровских исследования.

Обследование проводилось в несколько этапов: I – стационарный, II – амбу­латорный (через месяц), III – отдаленного амбулаторного наблюдения.

В исследование включались пациенты, имеющие по данным исходного СМ ЭКГ среднюю ЧЖС днем более 80 уд/мин и/или максимальную ЧЖС за сутки более 140 уд/мин, а также не имеющие пауз более 2500 мс на фоне ФП. Крите­риями исключения являлись абсолютные противопоказания для приема БАБ в соответствии с Документом о соглашении экспертов ESC по блокаторам бета-адренергических рецепторов, 2005 г.: бронхиальная астма, декомпенсирован­ная ХСН, клинически значимая гипотония (систолическое артериальное давле­ние менее 90 мм рт.ст.). При СМ ЭКГ оценивались следующие показатели: ми­нимальная, средняя и максимальная ЧЖС в дневное и ночное время, количест­во пауз, превышающих 2000 мс, их средняя и максимальная продолжитель­ность за сутки, желудочковые нарушения ритма, а также динамика этих пока­зателей на фоне приема вышеперечисленных БАБ в абсолютных цифрах и в процентном отношении к исходных данным. Таким образом, эффективность терапии каждым БАБ оценивалась по двум показателям:

1. 
   снижение средней, максимальной и минимальной ЧЖС в дневное и ноч­ное время в процентах от исходных данных;
   
2. 
   количество пациентов в каждой группе, у которых удалось достичь реко­мендуемых параметров нормосистолии по среднедневной и максимальной ЧЖС, выраженное в процентах к общему числу больных, принимавших данный препарат.
   

В качестве критериев эффективности терапии использовалась среднедневная ЧЖС не более 80 в 1 мин, максимальная ЧЖС - не более 140 в 1мин. Такой по­казатель максимальной ЧЖС был взят с учетом использования в протоколе СМ ЭКГ лестничных проб, в процессе которых, 3/4 здоровых лиц достигают суб­максимальной частоты сердечных сокращений (Шубик Ю.В. и соавт., 2003).

Безопасность терапии оценивалась по нескольким показателям:

1) динамика количества, продолжительности средней и максимальной паузы на фоне приема различных БАБ;

2) количество пациентов с паузами более 3000 мс, а также эпизодами значи­мой брадиаритмии в течение суток (менее 40 в 1 мин) на фоне терапии.

По результатам ЛТ выбирался оптимальный для каждого пациента БАБ, ко­торый и назначался для планового постоянного приема.

Суммарно СМ ЭКГ проводилось каждому пациенту от 3-х до 5-ти раз: пер­вое СМ ЭКГ – это исходный уровень ЧЖС; последующие исследования прово­дились на фоне ЛТ. Каждому из больных проводилось от 2 до 4 ЛТ с изучае­мыми БАБ, которые давались в среднетерапевтических дозах. Оптимальная доза БАБ определялась не только ЧЖС в покое и при ФН, но и уровнем артери­ального давления (АД), выраженностью ХСН, а также наличием пауз за счет нарушений атриовентрикулярной проводимости. В ходе тестирования каждый последующий БАБ назначался не ранее, чем через 5 периодов полувыведения предыдущего в произвольной последовательности. Бетаксолол, как имеющий максимальный период полувыведения, назначался последним. В результате та­кого тестирования выбирался оптимальный для каждого пациента БАБ, кото­рый и был рекомендован для последующего постоянного приема.

Через месяц после выписки было обследовано 50 пациентов по стандарт­ному протоколу на фоне плановой терапии выбранным в ходе ЛТ БАБ (амбула­торный этап № 1).

На третьем этапе (амбулаторном № 2: через 13-24 месяца непрерывной тера­пии БАБ; средний период наблюдения составил 17,4 мес.) 14 пациентов обсле­дованы повторно для оценки эффективности и безопасности длительной тера­пии БАБ. Кроме того, на каждом этапе лечения оценивались возможные побоч­ные эффекты проводимой терапии.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы SPSS, версия 12.0. Использовался тест на нормальность распределения. В слу­чае нормального распределения использовался T-test. При распределении, от­личном от нормального (количество пауз, желудочковых нарушений ритма), использовалась статистика Уитни-Манна и регрессионный анализ. Исследуе­мые группы сравнивались между собой с помощью дисперсионного анализа (метод ANOVA), парного теста Вилкоксона, теста Колмогорова- Смирнова и критерия -квадрат, а также Т-теста Бонферони, теста Дункана, F-теста.


^ СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Оценка эффективности использования бета-адреноблокаторов дли­тельного действия по результатам лекарственного теста.

На первом стационарном этапе всем пациентам, включенным в исследова­ние, проводилось СМ ЭКГ после отмены принимаемой ранее терапии для кон­троля ЧЖС, кроме дигоксина (у 41 больного). Результаты СМ ЭКГ представ­лены в таблице № 1.

Таблица № 1.

Исходные результаты суточного мониторирования ЭКГ.

ЧЖС днем, (уд/мин)

(М±)

ЧЖС ночью, (уд/мин)

(М±)

Паузы

(М±)

Сред.

Мин.

Макс.

Сред.

Мин.

Макс.

Кол-во

Продолж., (мс)

Средняя

Максим.

105,0±

16,98

74,6±

16,17

161,1±

16,27

80,8±

16,49

67,6±

15,25

119,4±

23,77

19,9±

53,56

2119,8±

53,03

2369,3±

188,34


Результаты исследования показали, что у всех пациентов имелась выражен­ная тахисистолия в течение суток, более выраженная в дневное время, особенно при выполнении стандартных нагрузок (максимальная ЧЖС в дневное время). Паузы больше 2000 мс были выявлены у 38 пациентов (34,5%), их количество было небольшим и составило в среднем за сутки 19,9, а максимальная продол­жительность паузы не превышала 2500 мс.

По результатам ЛТ выбирался оптимальный для каждого пациента БАБ, ко­торый и назначался для постоянного приема.

Результаты исследования показали, что наибольшее влияние на среднюю дневную ЧЖС оказал бисопролол (снижение ЧЖС на 20,1%, что достоверно отличалось не только от исходных данных, но и от метопролола и небиволола) и бетаксолол (снижение ЧЖС на 20%, недостоверные отличия от других БАБ), меньшее - метопролол и небиволол (снижение ЧЖС на 13,8 и 15,7% соответст­венно). Сходным оказалось влияние БАБ на максимальную ЧЖС в дневное время: бисопролол и бетаксолол снизили максимальную ЧЖС на 17% и 17,1% соответственно, что достоверно отличалось от эффекта метопролола (снижение ЧЖС на 11%). Применение небиволола обеспечило снижение максимальной ЧЖС на 12,6%, что достоверно отличалось от бисопролола. Наибольшее влия­ние на минимальную ЧЖС днем оказал бетаксолол - снижение ЧЖС на 14,3%, затем следует бисопролол - снижение ЧЖС на 13,5%, (недостоверное отличие от влияния метопролола и небиволола, которые снизили ЧЖС на 10,9% и 11% соответственно).

На рисунке № 1 представлена сравнительная эффективность различных БАБ в ходе ЛТ.


Рис № 1. Снижение частоты желудочковых сокращений под влиянием бета-адре­ноблокаторов в условиях лекарственного теста, выраженное в процентах от ис­ходных данных.

Таким образом, полученные данные показали, что из использованных для контроля ЧЖС пролонгированных селективных липофильных БАБ небиволол не уступает по эффективности «эталонному», широко применяемому метопро­лолу, а бисопролол и бетаксолол даже превосходят его. Особенно важным в клинической практике представляется более выраженное влияние этих препа­ратов на ЧЖС при ФН.

Об эффективности БАБ мы судили также по количеству пациентов, у кото­рых удалось достичь должных значений ЧЖС как в покое, так и при ФН. Долж­ной средней дневной ЧЖС (ЧЖС в покое) при использовании метопролола уда­лось достичь у 35% больных, небиволола - у 29%, бисопролола - у 49%, бетак­солола - у 37%. Должная максимальная ЧЖС была достигнута при использова­нии метопролола - у 43% пациентов, небиволола - у 52%, бисопролола - у 57%, бетаксолола - у 65%. В среднем по всем БАБ ЧЖС в покое удалось нормализо­вать у 37,5% пациентов, ЧЖС при ФН – у 54,3% (рис. № 2). Необходимо отме­тить, что 37% пациентов дополнительно получали небольшие дозы дигоксина еще с догоспитального этапа. Различия по этому второму показателю эффек­тивности между исследуемыми БАБ с использованиям -квадрата не были дос­товерными.



Рис. № 2.Эффективность различных бета-адреноблокаторов при оценке по среднедневной и максимальной частоте желудочковых сокращений.


Среди обследованных больных с ФП у 82 (75%) пациентов имелась ИБС, ГБ, либо (наиболее часто) сочетание этих заболеваний (они составили подгруппу № 1).У остальных 28 пациентов имелись различные пороки сердца ревматической этиологии (включены в подгруппу № 2). При сравнении этих подгрупп оказа­лось, что показатели СМ ЭКГ у больных с ревматическим поражением сердца достоверно отличались в меньшую сторону от аналогичных показателей в под­группе больных ИБС+ГБ, за исключением максимальной ЧЖС днем и ночью, а также количества и длительности пауз. Доля больных с более тяжелым классом ХСН (III ф.кл.) была больше в подгруппе больных с ревматизмом (50%) по сравнению с 34,1% в подгруппе ИБС+ГБ, но эти различия не были достоверны. Больные с ревматическим поражением сердца чаще получали дигоксин до на­чала лекарственного тестирования по сравнению с больными с ишемическим поражением сердца, но и эти различия не были достоверны. При проведении ЛТ в подгруппе больных с ревматическим поражением сердца использовались меньшие средние дозы изучаемых БАБ (кроме небиволола, который давался в одной дозе), так как в этой подгруппе отмечались более низкие цифры АД и ЧЖС, более выраженная ХСН. Всего у больных на фоне ревматического пора­жения сердца было проведено 70 ЛТ. В этой подгруппе пациентов также наибо­лее значимо снизились средняя и максимальная ЧЖС в дневное время. При этом наибольшее влияние на эти показатели оказал бетаксолол, снижая ЧЖС на 19,5% и 19,8% соответственно, наименьшее влияние оказал метопролол, кото­рый понизил среднюю ЧЖС днем на 12,8%, максимальную ЧЖС – на 12,2%, однако достоверных различий влияния изучаемых БАБ в этой подгруппе боль­ных выявлено не было.

В подгруппе больных с ишемическим поражением сердца было проведено 239 ЛТ, по результатам которых оказалось, что в этой подгруппе больных наи­большее влияние на среднюю ЧЖС в дневное время оказал бисопролол, кото­рый снизил ее на 20,8%. Это достоверно отличалось от метопролола и небиво­лола (снижение ЧЖС на 14,2% и 16,1 % соответственно) и недостоверно отли­чалось от бетаксолола (снижение ЧЖС на 20,1%). Наибольшее влияние на мак­симальную ЧЖС днем оказали также бисопролол и бетаксолол, снижая ее на 16,6 и 16,5% соответственно. Влияние этих препаратов достоверно отличалось от эффекта метопролола и небиволола, которые снизили максимальную ЧЖС днем на 11,5% и 12,6% соответственно.

Из числа больных с ревматическим поражением сердца удалось нормализо­вать ЧЖС в покое в 55,3% случаев, при ФН – в 55,2%. При ишемическом пора­жении сердца адекватного регулирования ЧЖС в покое удалось добиться у 30,4%, а при ФН – у 54,8% пациентов. При анализе каждого БАБ в отдельности в подгруппе № 1 по силе влияния на ЧЖС в покое препараты располагались в следующей последовательности: бисопролол, бетаксолол, небиволол, метопро­лол (нормализация ЧЖС в покое у 45,3%, 31,3%, 24,5%, 20,6%, соответст­венно). По влиянию на максимальную ЧЖС (ЧЖС при ФН) в этой подгруппе бетаксолол, бисопролол, небиволол достоверно отличались от действия мето­пролола, нормализуя ЧЖС при ФН у 66,7%, 57,3%, 49,1% и 46% пациентов со­ответственно. В подгруппе № 2 на фоне бисопролола удалось достичь адекват­ного регулирования ЧЖС в покое у 60,9% больных, на фоне бетаксолола – у 58,3%, на фоне метопролола – у 52%, на фоне небиволола – у 50% больных. По влиянию на максимальную ЧЖС по силе действия БАБ располагались в иной последовательности: небиволол, бетаксолол, бисопролол, метопролол, норма­лизуя ЧЖС при ФН у 70%, 58%, 56,5% и 36% больных. Однако и по этому по­казателю эффективности достоверных различий между БАБ у больных с ревма­тическим поражением сердца выявлено не было. Исходя из вышесказанного можно сделать вывод, что у больных с ишемическим поражением сердца труд­нее снизить среднедневную ЧЖС по сравнению с больными с ревматическим поражением сердца, а по достижению «целевой» максимальной ЧЖС в дневное время различий между подгруппами не было. Это, вероятно, связано с тем, что у больных ИБС исходно были достоверно более высокие показатели ЧЖС (за исключением максимальной ЧЖС днем и ночью).

Для определения влияния догоспитального приема дигоксина на параметры эффективности и безопасности БАБ в ходе ЛТ, больные были разделены еще на 2 подгруппы:

1) пациенты, которые не получали дигоксин до проведения ЛТ (подгруппа № 3 - монотерапии БАБ) – 69 пациентов;

2) пациенты, которые получали дигоксин до проведения ЛТ (подгруппа № 4- комбинированной терапии) – 41 пациент.

Эти две подгруппы не отличались достоверно по возрасту, индексу массы тела, давности ФП. В подгруппе монотерапии женщин было достоверно меньше, также достоверно меньше было больных с тяжелой ХСН. Показатели эхокардиографии в обеих подгруппах достоверно не различались, тогда как достоверно отличались показатели ЧЖС днем и ночью (за исключением макси­мальной ЧЖС днем и минимальной ЧЖС ночью) в большую сторону в под­группе комбинированной терапии. Также достоверно отличались подгруппы по количеству пауз за сутки и максимальной продолжительности паузы (большие показатели в подгруппе № 3).

Результаты тестирования в подгруппе № 3 (монотерапия БАБ) показали, что наибольшее изменение средней и максимальной ЧЖС в дневное время наблю­далось при применении бисопролола (снижение на 18,9% и 18,5% соответст­венно), что достоверно отличалось от метопролола (снижение на 12,7% и 10,9%) и небиволола (снижение ЧЖС на 13,8% и 10,6%). Бетаксолол снизил среднюю и максимальную ЧЖС днем на 18% и 15,2%, что недостоверно отли­чалось от других БАБ.

По данным нашего исследования в подгруппе № 4 (комбинированной тера­пии) наибольшее влияние на ЧЖС в течение суток оказал бетаксолол, снижая среднюю, минимальную и максимальную ЧЖС днем на 23,7%, 19,1% и 21% со­ответственно, ночью – на 14,6%, 14,1% и 24,8%. Наименьшее влияние на пока­затели ЧЖС в течение суток оказал метопролол, снижая среднюю, минималь­ную и максимальную ЧЖС в дневное время на 15,7%, 14,1% и 11%, ночью – на 12%, 11,1% и 14,8%. Небиволол и бисопролол заняли промежуточное положе­ние между бетаксололом и метопрололом.

Таким образом, при комбинации БАБ с дигоксином наибольшее влияние на ЧЖС оказывал бетаксолол, действие которого на максимальную ЧЖС досто­верно отличалось от действия метопролола.

На рисунках № 3 и № 4 представлены данные сравнительной эффективности использования различных БАБ в подгруппах № 3 и № 4 по второму показателю эффективности: проценту больных, у которых удалось достичь должных сред­недневных и максимальных значений ЧЖС.

Рис. № 3. Сравнительная эффективность различных бета-адреноблокаторов у больных с хронической фибрилляцией предсердий при оценке по среднедневной ЧЖС в подгруппах № 3 и № 4.

Рис. № 4. Сравнительная эффективность различных бета-адреноблокаторов у больных с хро­нической фибрилляцией предсердий при оценке по максимальной ЧЖС в подгруппах № 3 и № 4.


Как можно видеть из представленных рисунков, несколько большим оказа­лось количество больных, у которых для контроля ЧЖС в покое была эффек­тивна монотерапия БАБ (три препарата из четырех). В то же время контроль ЧЖС при ФН оказался успешным у большего количества пациентов, получав­ших БАБ с дигоксином. Впрочем, ни в том, ни в другом случае различия не ока­зались статистически существенными.

^ Оценка безопасности использования бета-адреноблокаторов длитель­ного действия по результатам лекарственного теста.

Паузы больше 2000 мс выявлены у 34,5% пациентов при первичном СМ ЭКГ, их количество варьировало от 1 до 409 за сутки, среднее количество в группе составило 19,9. На фоне приема всех БАБ их количество увеличилось в среднем до 73,8 в сутки, паузы стали регистрироваться в 77,4% случаев, причем различия количества пауз до и на фоне ЛТ со всеми БАБ достоверны (тест Уитни-Манна, Вилкоксона). Изменение количества и продолжительности пауз при применении различных БАБ в ходе ЛТ представлено в таблице № 2.


Таблица № 2.

Безопасность различных бета-адреноблокаторов в ходе лекарственных тес­тов




М±

Метопролол

(n=88)

Небиволол

(n=63)

Бисопролол

( n=98)

Бетаксолол

(n=60)

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

Кол-во

пауз

12,7±

25,37

67,4±

133,18

532*

10,0±

21,25

42,9±

95,30

429*

16,6±

50,69

103,8±

433,56

624*

11,3±

24,9

62,1±

143,02

548

Сред.

прод.

паузы, мс

2113,7±

49,21

2140,8±

75,52

1,3*

2118,4

±

51,98

2148,0

±

87,73

1,4

2118,8±

52,12

2137,3±

59,13

0,9

2102,3

±

49,55

2147,4±

53,49

2,1*

Макс.

прод.

паузы, мс

2329,3±

236,70

2538,8±

391,82

9*

2338,9

±

229,54

2459,3

±

330,19

5,2

2345,5±

261,86

2531,9±

463,24

8,0*

2299,3

±

225,19

2552,5±

343,42

11*

Примечание: 1- исходные данные; 2 - данные, полученные в ходе лекарст­венного тестирования БАБ; 3 - изменения показателей на терапии, выраженные в процентах, к исходным данным; * - достоверность изменений каждого показа­теля (кол-во пауз, сред. пауза, максим. пауза) от исходных данных (Р
Как следует из таблицы, общее количество пауз увеличилось на фоне разных БАБ в 4-6 раз. Наименьшее влияние на данный показатель оказал небиволол, наибольшее - бисопролол. Достоверные изменения количества пауз по сравне­нию с исходными данными произошли на всех БАБ, кроме бетаксолола. Сред­няя продолжительность паузы менялась незначительно: от 0,9% на фоне бисо­пролола до 2,1 % на фоне бетаксолола; максимальная продолжительность паузы изменялась больше: на 5,2% на фоне небиволола и 11% - на фоне бетаксолола. При сравнении каждого БАБ с исходными данными по продолжительности пауз (средней и максимальной) достоверные отличия имелись только на фоне приема метопролола и бетаксолола. На фоне приема бисопролола имелись дос­товерные изменения длительности максимальной паузы, недостоверные изме­нения - по средней продолжительности паузы. Таким образом, при рассмотре­нии каждого БАБ в отдельности – метопролол достоверно влиял на все три по­казателя безопасности, бисопролол – достоверно увеличивал количество пауз и длительность максимальной паузы, бетаксолол – достоверно увеличивал дли­тельность средней и максимальной паузы; на фоне приема небиволола досто­верно увеличивалось только количество пауз на фоне ЛТ. При сравнении БАБ между собой достоверных изменений по количеству и продолжительности средней и максимальной паузы получено не было.

Сравнение безопасности использования БАБ у пациентов, получавших и не получавших СГ, показало, что общее количество больных, не имеющих пауз на фоне ФП, сократилось более существенно в подгруппе комбинированной тера­пии. В этой подгруппе также наблюдалось достоверно большее количество пауз, а также достоверно увеличивалась длительность максимальной паузы по сравнению с подгруппой монотерапии БАБ. В подгруппе комбинированной те­рапии каждый БАБ (в сочетании с дигоксином) достоверно увеличивал про­должительность максимальной паузы, а в подгруппе монотерапии максималь­ная продолжительность паузы достоверно изменялась только на фоне метопро­лола и бетаксолола. Средняя продолжительность паузы достоверно не изменя­лась на фоне каждого отдельно взятого БАБ, в том числе и на фоне комбинации с дигоксином.

При анализе безопасности терапии у больных с ишемическим поражением сердца оказалось, что при сравнении каждого исследуемого БАБ с исходными данными в этой подгруппе нет достоверных изменений средней продолжитель­ности паузы, а максимальная продолжительность паузы изменялась только на фоне бисопролола и бетаксолола. Количество пауз достоверно увеличивалось при использовании каждого из тестируемых БАБ. При сравнении БАБ между собой по количеству и продолжительности средней и максимальной пауз дос­товерных отличий выявлено не было.

В подгруппе пациентов с ревматизмом имелись достоверные различия меж­ду исходными данными и показателями на фоне ЛТ со всеми БАБ по длитель­ности средней и максимальной паузы. При анализе действия каждого БАБ в от­дельности достоверные изменения продолжительности средней паузы наблю­дались только на фоне метопролола, небиволола и бисопролола, а достоверные изменения продолжительности максимальной паузы - только на фоне метопро­лола, бисопролола и бетаксолола. Количество пауз при ЛТ у больных с ревма­тизмом достоверно менялось только на фоне бисопролола. Другие БАБ досто­верных изменений количества пауз не давали. При сравнении действия БАБ между собой были выявлены достоверные различия между метопрололом и не­бивололом по продолжительности максимальной паузы.

Вторым критерием безопасности терапии являлась оценка количества паци­ентов с максимальными паузами больше 3000 мс в ходе ЛТ. Всего при проведе­нии ЛТ паузы более 3000 мс были выявлены в 25 случаях из 309 записей СМ ЭКГ, что составляет 8,1%: на фоне приема бетаксолола – у 3,3% больных, при­нимавших препарат, бисопролола – у 10,2%, метопролола – у 9,1%, небиволола – у 7,9%. При сравнении БАБ между собой методом -квадрат по частоте выяв­ления пауз более 3000 мс достоверных различий между ними получено не было. Все выявленные паузы были асимптомны, в большинстве случаев регистриро­вались ночью.

В подгруппе больных, получавших дигоксин, паузы были выявлены в 13 случаях, что составляет 11,7%, а в подгруппе монотерапии - в 12 случаях (6,1%), однако различия не были статистически существенны. При ишемичес­ком поражении сердца паузы более 3000 мс в условиях ЛТ регистрировались в 9% записей, при ревматическом - в 13,8%.

Третьим критерием безопасности было количество пациентов с эпизодами значимой брадиаритмии (менее 40 уд/мин), так как, по мнению некоторых ав­торов, именно этот показатель является клинически значимым (Суслина З.А., Фонякин А.В., 1997). Такая транзиторная брадиаритмия была выявлена лишь у двух пациентов, получавших метопролол, что составило 2,3% от всех больных, принимавших данный препарат.

Таким образом, на фоне терапии селективными липофильными пролонгиро­ванными БАБ происходило достоверное увеличение общего количества пауз при использовании всех препаратов, кроме бетаксолола, однако средняя и мак­симальная продолжительность пауз достоверно увеличивались только на фоне метопролола и бетаксолола. Бисопролол достоверно изменил только продолжи­тельность максимальной паузы. Появление пауз больше 3000 мс наблюдалось в 8,1% случаев, в подавляющем большинстве случаев они были асимптомны и регистрировались ночью. Достоверных различий между тестируемыми БАБ в отношении количества и продолжительности средней и максимальной паузы выявлено не было.

Следовательно, использование бетаксолола, бисопролола и небиволола при хронической ФП является столь же безопасным, как и применение «эталон­ного» БАБ метопролола.

При проведении ЛТ с БАБ наблюдались следующие побочные эффекты. У одной больной наблюдалась выраженная головная боль при приеме бетаксо­лола, что составило 1,7% от всех, принимавших данный БАБ. У двух пациентов при приеме бетаксолола (3%) и двух при приеме бисопролола (2%) наблюда­лось кратковременное снижение АД до 90/60 мм рт. ст., сопровождавшееся жа­лобами на слабость, головокружение. Указанные эпизоды гипотонии наблюда­лись у пациентов с исходно нормальными цифрами АД (чаще у больных с рев­матическим поражением сердца). У одной пациентки отмечалась аллергическая реакция на прием бисопролола в виде кожной сыпи, прошедшей самостоя­тельно при отмене препарата.

Полученные данные об эффективности и безопасности учитывались нами при выборе оптимального БАБ для каждого пациента. В частности, при равной эффективности предпочтение отдавалось более безопасному. В итоге плановый прием бисопролола был рекомендован 56 пациентам (50,9%), прием бетаксо­лола - 18 (16,4%), прием метопролола - 21 (19,1%), прием небиволола – 7 (6,4%). Семь пациентов (6,4%) в связи с зарегистрированными паузами более 3000 мс в ходе ЛТ, были переведены на короткодействующие БАБ (метопро­лола тартрат), при этом пять из них получали комбинированную терапию с ди­гоксином. Одна пациентка трижды госпитализировалась в стационар в связи с неэффективностью регулирующей ЧЖС терапии и развитием застойной ХСН. В связи с отсутствием эффекта от консервативной терапии ей была выполнена абляция атриовентрикулярного соединения с имплантацией электрокардиости­мулятора.

^ Динамика желудочковых нарушений ритма у больных с хронической фибрилляцией предсердий на фоне лекарственных тестов с различными бета-адреноблокаторами.

Одиночные желудочковые экстрасистолы регистрировались исходно у 94 пациентов (85,4%), парные желудочковые экстрасистолы – у 53 (48,2%), груп­повые желудочковые экстрасистолы – у 15 (13,6%), неустойчивая желудочковая тахикардия - у 8 (7,3%). При ЛТ на фоне приема БАБ одиночные желудочковые экстрасистолы зарегистрированы в 86,8% записей СМ ЭКГ, парные - в 41,6 %, групповые - в 10,6%, а неустойчивая желудочковая тахикардия - в 7,6 % запи­сей СМ ЭКГ. При проведении сравнительного парного теста Вилкоксона из изучаемых БАБ достоверное влияние (уменьшение числа эктопических сокра­щений) на одиночную желудочковую экстрасистолию оказали бисопролол и метопролол, на парную и групповую - только бисопролол.

^ Сопоставление максимальной ЧЖС в ходе выполнения теста с шести­минутной ходьбой с максимальной ЧЖС в ходе проведения СМ ЭКГ.

Для количественной оценки ЧЖС во время шестиминутного теста он вво­дился части пациентов дополнительно в протокол СМ ЭКГ с последующим со­поставлением максимальной ЧЖС во время теста с максимальной ЧЖС в ходе СМ ЭКГ. Было обследовано 25 пациентов в возрасте от 42 до 75 лет. Всем больным проводили тест с шестиминутной ходьбой при СМ ЭКГ без терапии и 21 пациенту – на фоне приема БАБ. По данным нашего исследования, разница между максимальной ЧЖС во время шестиминутного теста и максимальной ЧЖС при СМ ЭКГ составила без терапии 15,8%, на терапии 16%. Таким обра­зом, при оценке эффективности терапии для контроля ЧЖС у больных с хрони­ческой ФП на фоне ФН можно использовать максимальную ЧЖС во время СМ ЭКГ, но целевая ЧЖС может на 16% превышать 115 уд/мин и составлять не бо­лее 133 уд/мин.

^ Оценка эффективности и безопасности длительной плановой терапии хронической фибрилляции предсердий современными бета-адреноблока­торами.

До настоящего времени не существует единого мнения о том, насколько ре­зультаты ЛТ с различными препаратами соответствуют их эффективности при постоянном приеме. Поэтому следующим этапом нашей работы явилась оценка эффективности и безопасности планового приема выбранного в ходе ЛТ «оп­тимального» БАБ. Через 1 месяц плановой терапии было обследовано 50 боль­ных с проведением СМ ЭКГ по стандартному протоколу. Результаты исследо­вания показали, что на фоне терапии значительно уменьшилось количество больных с высоким функциональным классом ХСН: с 32,7% до 3,6%, а процент пациентов с I-II ф.кл. ХСН возрос с 67,2% (исходно) до 96,4% через 1 месяц. В таблице 3 представлены данные о динамике ЧЖС при СМ ЭКГ на амбулатор­ном этапе наблюдения через 1 месяц от начала приема выбранных БАБ.

Таблица № 3.

Изменение частоты желудочковых сокращений у больных с фибрилляцией предсердий в ходе длительной терапии бета-адреноблокаторами.


Параметры

Время суток

Исходно

Через месяц

приема

% снижения от исход­ных данных

Средняя

ЧЖС

День

105,5±15,10

88,4±15,40

16,2

Ночь

80,9±13,77

74,3±14,77

8,1

Минимальная

ЧЖС

День

74,7±13,38

67,7±13,77

9,3

Ночь

68,5±12,40

62,9±13,01

8,2

Максимальная

ЧЖС

День

162,8±15,56

135,4±21,29

16,8

Ночь

124,6±24,23

106,7±25,45

14,4


Как можно видеть из приведенной таблицы, длительный прием БАБ наи­большее влияние оказал на максимальную ЧЖС и среднюю ЧЖС в дневное время, снижая ее на 16,8% и 16,2%, соответственно. Через месяц постоянной терапии адекватную ЧЖС в покое сохраняли 36,7% пациентов, при ФН – 61,0%. При оценке различий между амбулаторными данными СМ ЭКГ через месяц пос­тоянной терапии и результатами ЛТ достоверных изменений получено не было. Из 50 пациентов, которым было проведено СМ ЭКГ через месяц, 18 при­нимали комбинированную терапию (БАБ + дигоксин).

Оценка безопасности терапии показала, что при амбулаторном СМ ЭКГ че­рез месяц количество пауз увеличилось в 3,7 раза по сравнению с исходными данными, средняя продолжительность паузы увеличилась на 0,4%, максималь­ная продолжительность паузы – на 4,8%. У двух пациентов (4%) появились паузы более 3000 мс (у одной больной на фоне монотерапии бисопрололом в дозе 10 мг, у другого – на фоне комбинации бетаксолола в дозе 10 мг и дигок­сина в дозе 0,25 мг). Появление этих пауз, клинически бессимптомных, можно было объяснить отсутствием комплайнса (нарушением режима приема препа­ратов). При дальнейшем наблюдении за этими больными паузы более 3000мс не регистрировались. Эпизодов транзиторной брадикардии менее 40 уд/мин, а также других побочных эффектов терапии при амбулаторном СМ ЭКГ через месяц терапии не наблюдалось.

На заключительном этапе исследования были повторно обследованы 14 па­циентов, продолжавших принимать рекомендованную терапию выбранным в ходе ЛТ БАБ (в среднем через 17,4 месяца постоянной терапии). Все больные имели стабильное течение заболевания, у всех сохранялся II ф.кл. ХСН. Из 14 пациентов 9 принимали бисопролол, 3 – бетаксолол, один – метопролол, один – небиволол. При анализе эффективности БАБ было установлено, что на фоне длительного приема отмечалось более значимое снижение ЧЖС как в дневное (18,9%, 11,8%, 19,4%), так и в ночное время (10,4%, 11,21%, 13,5%) по сравне­нию с результатами ЛТ в этой подгруппе больных (снижение ЧЖС на 15% - 9,4% - 15,4% и 7,9% - 9,1% - 14, 1%, соответственно). На фоне длительной тера­пии БАБ нормосистолию по среднедневной ЧЖС сохраняли 35,7% пациентов, а по максимальной ЧЖС – 57,1%, что несущественно отличалось от результатов, полученных при ЛТ и СМ ЭКГ через месяц терапии.

Таким образом, эффективность длительной терапии выбранным БАБ соот­ветствовала как результатам ЛТ, так и данным, полученным через месяц наб­людения. Это в равной степени касалось и пациентов, получавших БАБ в качест­ве монотерапии, и больных, получавших БАБ в сочетании с дигоксином. При оценке безопасности терапии оказалось, что количество пауз, а также их максимальная продолжительность на фоне длительной терапии даже уменьши­лись, а средняя продолжительность пауз увеличилась лишь незначительно.

ВЫВОДЫ.

1. 
   В качестве первой ступени терапии больных с хронической фибрилля­цией предсердий на фоне структурных изменений сердца целесообразно ис­пользовать бетаксолол, бисопролол, метопролола сукцинат и небиволол (в со­четании с дигоксином у части пациентов), которые позволяют нормализовать частоту желудочковых сокращений в покое и при физической нагрузке соот­ветственно у 37,5% и 54,3% пациентов.
   
2. 
   При использовании в среднетерапевтических дозах небиволол по эффектив­ности не уступает «эталонному» бета-адреноблокатору метопролола сукцинату, а бисопролол и бетаксолол превосходят его.
   
3. 
   Применение бетаксолола, бисопролола и небиволола у больных с хрони­ческой фибрилляцией предсердий увеличивает количество и длитель­ность пауз на фоне фибрилляции предсердий, однако безопасность их исполь­зования сопоставима с безопасностью «эталонного» бета-адреноблокатора метопролола сукцината.
   
4. 
   Бисопролол при проведении лекарственных тестов у больных с хроничес­кой фибрилляцией предсердий достоверно уменьшает (Р
5. 
   Эффективность и безопасность бета-адреноблокаторов у больных с хрони­ческой фибрилляцией предсердий, выявленная при лекарственном тести­ровании, соответствует их эффективности и безопасности при длительном пе­роральном приеме, в том числе и при комбинации бета-адреноблокаторов с ди­гоксином.
   

^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. 
   Для контроля частоты желудочковых сокращений у больных с хроничес­кой фибрилляцией предсердий на фоне структурных изменений сердца из числа селективных липофильных бета-адреноблокаторов может быть использован не только метопролол, но также небиволол, бисопролол, бетаксолол.
   
2. 
   Подбор оптимального препарата для контроля частоты желудочковых со­кращений у больных с хронической фибрилляцией предсердий целесообразно осуществлять с помощью лекарственных тестов под контролем суточного мо­ниторирования ЭКГ.
   
3. 
   Контроль частоты желудочковых сокращений у больных с хронической фибрилляцией предсердий следует считать адекватным, если максимальная частоты желудочковых сокращений в ходе суточного мониторирования ЭКГ не превышает 133 уд/мин.
   

^ СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. 
   Соловьева З.М. Контроль частоты сердечных сокращений у больных с хро­нической фибрилляцией предсердий с помощью различных бета-блокаторов /З.М. Соловьева Ю.В. Шубик //Современные возможности холтеровского мо­ниторирования»: Матер. докл. Всероссийской конференции – СПб., 2004. - С 56-57.
   
2. 
   Соловьева З.М. Восстановление синусового ритма нибентаном у боль­ного с персистирующей фибрилляцией предсердий после неоднократных без­успешных кардиоверсий /М.М. Медведев, А.Е. Ривин, З.М. Соловьева// Вестник аритмологии, 2004. - № 35. – С 72-73.
   
3. 
   Соловьева З.М. Суточное мониторирование ЭКГ в оценке регулирующей частоту желудочковых сокращений терапии у больных перманентной формой фибрилляции предсердий /З.М. Соловьева, Ю.В. Шубик// «Кедровские чтения»: Матер. докл. IX научно-практической конференции – СПб., 2005, с.98-99.
   
4. 
   Соловьева З.М. Оценка безопасности лечения бета-блокаторами больных ишемической болезнью сердца с хронической фибрилляцией предсердий /З.М. Соловьева, Ю.В. Шубик// I Всероссийский съезд аритмологов: Матер. докл. – Москва, 2005. - С.177.
   
5. 
   Соловьева З.М. Использование различных бета-блокаторов при хроничес­кой фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца /З.М. Соловьева Ю.В. Шубик// I Всероссийский съезд аритмологов: Матер. докл. – Москва, 2005. - С. 177.
   
6. 
   Соловьева З.М. Сравнительная эффективность селективных липофиль­ных пролонгированных бета-адреноблокаторов у больных с хронической фиб­рилляцией предсердий на фоне структурных изменений сердца /З.М. Соловьева, Ю.В. Шубик// Вестник аритмологии, 2005. - № 41. – С. 5-11.
   
7. 
   Соловьева З.М. Оценка частоты сердечных сокращений у больных с хрони­ческой фибрилляцией предсердий /З.М. Соловьева, Ю.В. Шубик// «Сов­ременные возможности холтеровского мониторирования»: Матер. докл. Все­российской конференции – СПб.,2006.-С. 61.
   
8. 
   Соловьева З.М. Сопоставление результатов лекарственного тестирования и постоянного приема различных бета-блокаторов при хронической фибрилля­ции предсердий у пациентов с структурными изменениями сердца. /З.М. Со­ловьева, Ю.В. Шубик// «Современные возможности холтеровского монитори­рования»: Матер. докл. Всероссийской конференции – СПб.,2006.-С. 60.
   
9. 
   Соловьева З.М. Фармакологическая коррекция частоты желудочковых сокращений у больных с хронической фибрилляцией предсердий бета-адреноблокаторами длительного действия. Методические рекомендации для врачей. /З.М. Соловьева, А.Т. Бурбелло, Ю.В. Шубик// - СПб., 2006г. – 10 с.
   

^ СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

NYHA - Нью-Йоркская ассоциация сердца

АД - артериальное давление

БАБ - бета-адреноблокаторы

БМКК - блокаторы медленных кальциевых каналов

ГБ - гипертоническая болезнь

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ЛТ - лекарственный тест

Метопролол - метопролола сукцинат

СГ - сердечные гликозиды

СМ ЭКГ- суточное мониторирование электрокардиограммы

ФН - физическая нагрузка

ФП - фибрилляция предсердий

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧЖС - частота желудочковых сокращений