Автореферат диссертации по медицине на тему Мониторинг ранних компонентов соматосенсорных вызванных потенциалов при различных современных вариантах комбинированной общей анестезии
росий:кая академия медицинских наук.
институт хирургии i'm. a.b. вишневского.
Ка правах рукописг.
мороз владимир васильевич
мониторинг ранних компонентов соматосенсорных вызванных потенциалов при различных современных вариантах комбинированной общей анестезии.
14.00.27. -Хирургия. 14.00.37. - Анестезиология и реаниматология.
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Москва - 1992г.
Работа выполнена в институте хирургии т. А.В.БишнеЕСКого Российской АМН.
Научный руководитель -
доктор медицинских наук Лихванцев В.В.
Официальные опоненты :
доктор медицинских каук, профессор Долина O.A. доктор медицинских наук, профессор Семенов В.Н. Ведущее учреждение -
Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей МЗ России.
Зажита состоится „ п 1992 г. на заседании
Специализированного совета Д.001.19.01 в Институте хирургии им. А.В.Вишневского Российской АМН. / 113811, г. Москва, Б.Серпуховская ул., 27 /
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института
хирургии им. А.В. Вишневского Российской АМН.
Автореферат разослан "_"_ 1992 г.
Ученый секретарь специализированного совета
кандидат медицинских наук Шульгина Н.М.
_ _<____•% <
Г v I " 2 '
Актуальность проблемы.
• •л I Понятие об адекватности интраоперационной защиты больного ~~ "является лдним из основополагающих в анестезиологии. Существует множество определений данного понятия, но в целом'можно согла -ситься с Ф.Ф. Белоярцевым в том, что адекватность анестезии • -интегративная характеристика, отражающая удовлетворение требований, предъявляемых анестезиологическому пособию характером хирургического вмешательства и спецификой состояния больного . При всей условности данного определения, оно, хотя и не исчер-
• пывает обсуждаемой темы как таковой, но, тем не менее, помогает
» _ - - - - -
- сориентироваться в предмете настоящего исследования и перейти к характеристике методов диагностики указанного состояния.
Здесь принципиально возможны два подхода : первый заключается в мониторировании как можно большего количества параметров, отражающих интраоперационное состояние пациента и выработке, на основании более или менее полного анализа, суж -дения об эффективности проводимой анестезии. Это традиционный путь, которым следует большинство анестезиологов.
Другой заключается в разработке относительно простых и доступных, ко, в то же время, оперативных и эффективных методов
диагностики обсуждаемого состояния. Таких последнее время, пожалуй , было предложено три.
Первый основан на известной особенности иннервации
лобных мышц - за счет висцеральных волокон троничного нерва и ; веточек лицевого нерва, оставляющих " окно " для изучения вегетативной нервной системы, даже в условиях тотальной миоплегии. Таким образом, электромиография лобных мышц может использоваться и используется в ряде приборов для косвенной оценки адекватности проводимого обезболивания.
Примерно та же идея заложена в методе, основанном на регистрации спонтанной активности нижнего отдела пищевода. Гладкая мускулатура его составляющая, резистентна к действию мышечных релаксантов и рядом авторов показано, что частота и амплитуда спонтанных сокращений нижнего отдела пищевода убывает по мере углублен}:.-, анестезии.
И, наконец, ряд исследователей утверждают высокую информативность изучения соматосенсорных вызванных потенциалов /ВП/ головного мозга в плане оценки адекватности проводимого обезболивания. Данный метод достаточно давно используется в неврологии, офтальмологии и т. д., однако, хотя никто не ставил поц сомнение тесную связь ВП и боли, долгое время считалось , что регистрация соматосенсорных ВП во время проведения общей анестезии немозможна. Тем не менее.', проводились исследования влияния отдельных препаратов, используемых при проведении анестезии, на характер ВП.
Так, известно, что барбитураты изменяют амплитуду поздних компонентов ВП / Т.М. Дарбинян, В.Б. Головчинский, 1972, French ет. al.,1953; ciganek, 1961). . В то же время, диазепам умеренно угнетает как поздние так и ранние ответы коры на соматосенсор-ную /СС/ стимуляцию /saleti, 1974/.
В 1983 г. l.grudy и p.sebel с соавт. независимо друг от друга сообщают о тесной корреляции между характером вызванного ответа и глубиной проводимой анестезии, freye ет al. , /1989/ установили, что увеличение интенсивности ноцицептивной стимуляции в условиях неадекватной анестезии, приводят к росту амплитуды поздних компонентов ВП. В дальнейшем появилась серия аналогичных работ, в которых, однако, до настоящего времени наиболее показательными считаются изменения поздних компонентов
соматосенсорных БП /о.снх ат аь, 1989 /, а информативность мониторинга ранних компонентов соматосенсорных вызванных потенциалов в плане оценки глубины и адекватности общей анестезии, по крайней мере, является предметом для дискуссий.
Таким образом, целыо настоящей "работы явилось изучение информативности мониторинга ранних компонентов соматосенсорных вызванных потенциалов при различных методах общего обезболивания для оценки эффективности проводимой анестезии.
Для достижения поставленной цели были сформулировали следующие задачи:
1. Изучить характер и форму ранних компонентов соматосенсорных вызванных потенциалов во время общей
анестезии.
2. Исследовать синхронные изменения амплитуды и латевтности ранних компонентов соматосенсорных вызванных потенциалов и основных показателей центральной и периферической гемодинамики,кислотно-основного состояния и кислородтранспортной функции крови, как главных признаков эффективности интраоперационной защиты больных при операция?
' выполненных под различными видами обезболивания.
3. Разработать метод оценки глубины и адекватности общей анестезии, основанной на анализе ранних компонентов соматосенсорных вызванных потенциалов.
4. Изучить эффективность аналгезии при варианте анестезии с заменой наркотических аналгетиков морадолом.
5. Изучить эффективность варианта НЛА, дополненной дозированной икфузией даларгина.
Научная новизна.
Впервые изучен характер раннего ответа коры на соматосенсорнуга стимуляцию при различных вариантах анестезии. Показано, что вне зависимости от вида наркоза ранний ответ коры состоит из двух пиков: негативного - с латентностью 19 мсек /N19/ и позитивного - с латентностью 23 мсек / Р23 /.
Установлено, что только снижение амплитуды N 19 - Р23 до 60 % и ниже характеризует эффективный уровень аналгезии. Более высокие значения указанного показателя характерны для неэффективной защиты.
Показана низкая эффективность замены наркотических анал-гетиков препаратами группы агонистов-антагонистов опиатных рецепторов /морадол/ ца-ке при анестезиологическом обеспечении операций средней травматичности.
Установлено, что дозированная инфузия даларгина в дозе 50 - 55 мкг/кг'час пролонгирует и потенциирует аналгетический эффект классических морфикомиметиков.
Практическая значимость работы.
Разработан новый оперативный метод контроля состояния глубины и адекватности общей анестезии, основанный на мониторинге .ранних компонентов соматосенсорных вызванных потенциалов.
Обоснованы оптимальные дозировки анестезиологических препаратов в зависимости от характера выполняемой операции .
Показана малая эффективность применения в анестезиологии препарата группы агонистов-антагонистов опиатных рецепторов-морацола,- для обеспечении анестезии и аналгезии.
Внедрение -результатов -работы.
Разработанный метод контроля эффективности проводимой анестезии используется в практике работы отделения анестезиологии института хирургии им. A.B. Вишневского Российской АМН.
Апробация диссертации.
Отдельные положения диссертации были обсуждены на -Всесоюзном симпозиуме " Применение малых регуляторных пептидов в анестезиологии и интенсивной терапиии М., 1991 г,
- Конференции Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, М., 1991 /декабрь/,
- научной конференции, посвященной презентации в России фирмы из ФРГ "Браун - Мальзунген АГ".
- Совместной научной конференции отделения анестезиологии и реанимации и отделения абдоминальной хирургии института хирургии им. А.В.Вишневского Российской АМН.
Публикации: По материалам диссертации опубликовано 5 работ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 122 стр. машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания общей характеристики больных и методов исследования, двух глав собственных
результатов, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 9 таблицами и 18 рисунками.'. Указатель литературы содержит 84 статьи отечественных и 76 зарубежных авторов.
общая характеристика больных,методы исследования.
Исследования проведены у 69 пациентов, оперированных на органах брюшной полости в условиях классической нейролептаналге-зии /ЕДА/ / 1 группа - 32 пациента /, комбинированной общей анестезии с использованием ненаркотического аналгетика морадола / 2 группа - 16 пациентов / и модифицированной НЛА, с использованием дозированной инфузии даларгина /3 группа - 21 пациент /. Б первой группе выделено две подгруппы по семь пациентов, в одной из которых НЛА проводили на фоне ингаляции фторотана / 0.8 об %/, в другой дополнительно предусматривалось применение калипсола .
Распределение, больных в зависимости от вида оперативного вмешательства и метода анестезии сумировано в табл. 1.
В первой группе больным за 0.5 часа.до операции в/м вводили атропин 0.1$ -0.5 мл, седуксен - 10 мг, фентанил 0.1 мг..После вводного фентанвл - эпоктолового наркоза и начала искусственной вентилляции легких / ИВЛ / поддержание анестезии осуществляли дробным введением фентанила, дроперидола и седуксена / М.И. Кузин с соавт., 1976 /. Во всех группах состояние шоплегии обеспечивали введением арцуана. Дозы используемых препаратов в зависимости от метода анестезии приведены в табл. 2.
Во второй группе в-премедикации фентанил заменяли морадолом в дозе 2 мг в/м. Для вводного наркоза использовали последовательное введение седуксена / 5 мг/кг /, морадола / 0.'2 мг/кг / и миорелаксина / 2 мг/ кг /. После интубации трахеи . и начала ИВЛ, поддержание анестезии осуществляли дробным введением седуксена и морадола Д.Я. Авруцкий с соавт., 1989 /, а, при необходимости , и калипсола.
йблица I. Общая характеристика оперированных больных в зависимости от характера операции и выбранного метода анестезии.
Операция /методика ! Классическая анестезии/ I НПА
!нла !нид+5 1ша+к
Морадол НИА+даларгин
I. Резекция печени " I
. Панхреато- !
доуденальная резек- | б цил.
Удаление забрю- '
шинной опухоли ! I
Субтотальная ре- ;
зекция желудка и (
гастроэктомил ' 10.
Примечание: ША - нейролептаналгезия; ША+# - НПА, дополненная ингаляцией фторотана; ША+К - Н1А, дополненная дробным введением калипсола; морадол - вариант анестезии, с заменой наркотических аналгетиков мораголом; ЩА+даларгин - Н11А, дополненная дозированной инрузией даларгина. Пояснения в тексте.
Таблица 2. Расход осноеных 10 преларатов, используемых для поддержания анестезии в зависимости от используемой методики.
Препарат /методика/' | НЛА 1 морадол НЛА+даларгин
ентанил (мг/КГ/час) ! 12.4+0,5 ! 2,2+0,?
Морадол (мг/кг/час) " - !0.04+0.01 -
Калипсол (мг/кг/час) - '2.2+0.6 0.1+0.0
Даларгин (мкг/..т/час) - - 51. 3+7.4 '
Дроперидол (мг/кг/час) 0.11+0.01 ' 0.14+0.0; 0.03+0.01
Седуксен (мг/кг/час) 1 0.06+0.01 '0.05+0.01 0.07+0.01
Примечание: НлА - нейролептаналгезия; морздол - вариант анестезии с заменой наркотических аналгети^ов морадолом; НЛА+даларгин - варлант анестезии, дополненный дозированной инфузией даларгина.
Единственным отличием третьей группы от первой была дозированная / 45 -55 мкг/кг'час / инфузия даларгина, которую начинали непосредственно после поступления больного в операционную и продолжали в течении всего интра - и ближайшего послеопера -ционного периода / В.В. Лкхванцев с соавт., 1990 /.
Мониторинг ССВП проводили прибором normad 3600, tracor northern inc., сша. Регистрирующие электроды располагали в точках fz и С4, над проекцией соматоснсорной зоны коры головного мозга. Стимулирующие электроды располагались в проекции п.medianus на контрлатеральной конечности. Параметры стимуляции: сила тока, примерно, 150 % моторного порога, частота сти -муляции 5 гц., число повторений - 500. Исследования вызванного ответа обязательно проводили до вводного наркоза, после него и сразу после кожного разреза. В дальнейшем, анализ ССВП проводили ке реже 2 раз в час, а также, на наиболее травматичных эта -пах операции, особо.
Исследования центральной и периферической гемодинамики, кислотно - основного состояния и кислороцтракспортной функции крови приводили синхронно с регистрацией ССВП, аналогично описанному ранее / Б.М. Шлозников с соавт., 1989 /.
Результаты собственных исследований.
Показано, что ранний ответ на соматосенсорную стимуляцию состоит из двух пиков : первого - негативного, с латентностью ^ мсек /n19/ и второго - позитивного, g латентностью 23 мсек /Р23/ рис. 4. В дальнейшем для характеристики раннего компонента ССВП использовали ЛАТЕНТНОСТЬ, т.е. время от момента стиму-
ляции до появления N19 и АМШШТУДУ, которую вычисляли как разность между и19 и Р 23.
В исходе амплитуда раннего компонента ССВП достаточно вариабельна и в большей мере определяется реактивностью пациента, чем видом премедикации. Также малопоказательна абсолютная величина амплитуды ССВП для оценки глубины и адекватности общей анестезии. Однако, уровень снижения амплитуды N19 - Р23 под влиянием анестезии по отношению к исходному значению у данного пациента - показатель чрезвычайно чувствительный.
Вводный наркоз в первой группе приводил к существенному снижению амплитуды ВП, на 50^+в^, и удлиннению латентности на 1.2+0.4 мсек /рис. 5 а/. В 3 наблюдениях разрез кожи и в 7 наблюдение лапаротомия приводили к умеренной гипердинамии /рис. 5 кривая 2/, что сопровождалось достоверным увеличением амплитуды
ССВП на 20+5$ /р 0.02 / и недостоверным - латентности на 0.5+ О 2
• мсек. Во.-всех случаях введение дополнительной дозы фентани-ла нивелировало гипердинамическую реакцию кровообращения и приводило к снижению амплитуды ВП до 5С$ исходного значения /рис.5 кривая 3/. Синхронные с измерением артериального давления /АЛ/, минутного объема сердца Д'ОС/, давления заклинивания легочных капиляров /ДЗ/, колебания; амплитуды ССВП наблюдались и на. наиболее поздних стадиях оперативного вмешательства. Естественно, что рассматриваются те случаи, когда колебания МОС, АД и т.д. могли • • свидетельствовать о неадекватности анестезии, а не были связаны с массивной кровопотерей, инфузиойно-трансфузионной терапией . Коэффициент корреляции между реакцией гемодинамики и ростом амплитуды ВП на ранних этапах операции составил 0.89. Проведение НЛА на фоне ингаляции фторотана /0.8 од.%/ или дополнение
Динамика амплитуды' и
латентности ранних компонентов ССВП
чм плит у да
||,1ы1|и'|Уг1|||||у
латентмоеть
после вводеюго наркоза
Рис. 5а.
Рис. 4 ' Запись ранних ксмпснентсв (ТУП.
К-19 - пегативщй, Р-23позитивный
{дуу^Я^Щ^ В: в.йй И5ес п-5* 6. (го *$вс б.5ци, и»'.'
л зм ьх евЗЬж^ЁжЗЗ -7.5® А.м ^ 5оФ/ 1
' '5 4 '.IV Ч ЛЛг.'А
пс<зи|мс10п >>са 1с' 2/91
ИРМ 1 л 4 5 О < С
ЬаЪМЭ
Ш. N13 1эЬ:Ш9 20.24 19.68 19.92
1.а1:Р2:3 24.24 23.84 24.00
Ш5 -ИЗ
Яир.МЗ Пир«} Рч»р.М19 -0.49 Г0.59 -0.46
Пир Р23 0.96 1.41 9.8?
flr.ip.W19 -Р23 -1.45 -1.99 -1.33
' Рис. 5 Запись ранних ксыпсиентов ОСЕЛ во время {доведения НЛД.
1 кривая - исход, 2 кривая - дагаротсыия, 3 кривая - введение фапшпии 0,1 кг.
схемы анестезии дробным введением калипсола не меняло полученных результатов.
Таким образом, со всей очевидностью установлено, что мониторинг амплитуды раннего компонента / n19 - Р23 / ССВП является высокочувствительным тестом контроля глубины и адекватности современных методов общей анестезии. Увеличение амплитуды, в первую очередь, и укорочение латентности ССВП более чем на 15?-2СЙ по отношению к базальному уровню / т.е. к уровню, регистрируемому после адекватного вводного наркоза / свидетельствуют о неэффективности проводимого обезболивания.
Нами изучена, также, информативность мониторинга основных показателей центральной и периферической гемодинамики/ДиПГ/, кислотно-основного состояния /КОС/ и кислородтранспортной функции крови /КТФк/ для оценки глубины и адекватности общей анестезии. Показано, что при относительно непродолжительных / менее 4-х часов / и менее травматичных операциях / холецистэктомия, резекция желудка и т.д. /, а также в отсуствии массивной крово -потери, можно ориентироваться на выше перечисленные параметры. При этом, наиболее чувствительным тестом представляется монито -ринг фотоплетизмограммы / ® / в зависимости от АД по оригинальной методике, разработанной совместно с A.B. Мачулиным. На рис. 6 представлена методика подсчета коэффициента ФП. Данный метод позволяет предвидеть неэффективность защиты за 2-3 минуты до появления иных признаков. Далее в порядке убывания чувствительности , располагаются: изменения МОС /и расчетных показателей - обще-периферического сопротивления ОЕС /, обще-легочного сопротивления / ОЛС /, индексов ударной работы желудочков / ИУР /, увеличение давления в легочной артерии / ЛАД / и ИЛИ, практически, вслед за этим давления в системе большого круга кровообращения / и еще
11:Зв ПЙК 14 '90
11:33 НнЕ: 14 »90
11:40 МнР 14 '90
11:44 М^К 14 ',90
^ 2 Гг п ia п у / /'
/иги.рг.1
1 . . М с,420
11:45 ПН г! 14 '90
. РИС.6 Запись плетизмограммы больной О. история б-ни
ii14-исходная запись, 11зв-травматичный момент операции
11 появление клинических признаков неадекватности анестезии, введение в это время 0,2 мгфентанила. 1»"- нормализация > 1 {"-восстановление Кпл до 65% от исхода.
большие изменения ОПС, ОЛС, КУР/ тахикардия. Увеличение потребления кислорода / П02 / происходит паралельно с изменением МОС. Величина pH и ВЕ / дифицита оснований / в большей мере опреде -ляется характером инфузионно-трансфузионной терапии и режимом вентилляции.
После 4-5 часа длительных и травматичных операций иссле -дуемые показатели ЦиПГ, КОС и КТФк постепенно теряют информа -тивность. Несмотя на рост амплитуды ССВП не происходит паралель-ных изменений АД, ЧСС, №0С, Ш2, или происходит изменение какого-нибудь одного показателя, чаще всего ЛАД / и, соответственно, ОЛС //, без сопутствующих изменений всех остальных. Наиболее долго сохраняет информативность предлагаемый метод анализа ФП и вычисление коэффициента ФП. В*этой связи мы приходим к заключению о чрезвычайной важности мониторинга ФП при длительных и травматичных операциях.
На информативность мониторинга ЧСС, АД, ЛАД, b'iOC, естественно влияют объем и темп кроЕопотерр, характер ИТТ, препараты вводимые для управления жизненно важными функциями пациента . Таким образом,. начиная с середины длительных и травматичных операций анестезиолог теряет надежные критерии оценки эффективности проводимой зашиты и вынужден полагаться на средне-расчетные дозы вводимых препаратов, либо на собственную интуицию . Мониторинг ССБП, -в указанных условиях, информативность сохра -няет. По данным проведенных исследований, отсуствие четких критериев адекватности анестезии, даже у опытных анестезиологов, приводит к неоправданно поверхностной защите в конце операции не менее, чем в 40 -453 случаев. Таким образом; мы приходш к выводу о необходимости мониторинга ССВП при длительных к травматичных операциях.
Конечно, данный метод несвободен от недостатков, основными из которых являются: необходимость в сложной и дорогостоящей аппаратуры, квалифицированного персонала. На точность исследования существенно влияют тщательность в соблюдении разработанного протокола и различные помехи / например, от работы электрокаутера и т.д. /. В этой связи,-мы не рискуем рекомендовать широкое . распространение указанного метода. Однако, на основании прове -ценных исследований можно рекомендовать пересмотреть дозировки препаратов, используемых для поддержания анестезии при длительных и травматичных операциях.
Это представляется тем более необхходимым, что применение морадола или даларгина маскирует даже теразмытые критерии которые еше имеются у анестезиолога. Так, по насим данным, мора-дол вызывает стойкую нормосистолию и увеличение ЛАД, вне зависимости от эффективности проводимого обезболивания. Данный препарат / также, как и даларгин / , особенно при совместном ис -пользовании с калипсолом, существенно стабилизирует и перифер-ческий кровоток. Таким образом, круг критериев, на которые мо жет опираться анестезиолог для оценки глубины и адекватности . общей анестезии, еще более сужается.
В то же время, мониторинг раннего компонента ССВП при анестезии с морадолом / 2 группа / показал, что кожный разрез и лапаротомия в 5 случаях сопровождались увеличением амплитуды 19 - Р23 на 20$ и более. Мощная ноцицептивная стимуляция" при выполнении основного этапа расширенных.; операций на органах брюшной полости / геыигепатэктомия, экстирпация желудка и т.д./ приводили к росту амплитуды ССВП у 13 больных из 16 обследованных / рис. 11, кривая - 1 лапаротомия, кривая 2 - ревизия органов брюшной полости, тракция за брыжейку /. Паралелькые изменения хотя бы одного из изучаемых показателей ЦиЛГ, КОС.КТФк ,,••
отмечены только у 9 больных, в 6 наблюдениях таким показателем был коэффициент 4П.Дополнительное введение морадола не приводило к желаемому эффекту. И только введение калипсола купировало гипердинамию и возвращало к базальному уровню / или даже ниже его / амплитуду ССВП / рис. 11, кривая 3 /. Следует отметить , что совместное применение калипсола и морадола с начала операции позволяло на протяжении всего вмешательства сохранить стабильны" и удовлетворительный уровень периферического кровотока.
Наше наблюдение подтверждает известный факт о наличии у препаратов группы агонистов - антагонистов так называемого "порогового" эффекта / ь. ултн:шстоы, 1987 /, когда после наступления определенного уровня аналгезии, дальнейшее введение / увеличение / дозы препарата не приводит к увеличению аналгетичес -
кого потенциала. Таким образом, представляется необоснованной попытка проведения анестезии при длительных .и травматичных вмешательствах по методике, где главным препаратом, обеспечивающим аналгезии, является морадол. В то. же время, совместное исполь -зование морадола и калипсола / последнего, впрочем, в довольно значительной дозе / табл. 2 // позволяет стабилизировать течение анестезии, особенно, в части обеспечения удовлетворительной микроциркуляции.
Мониторинг ССВП при анестезии с использованием даларгина показал, что рост амплитуды ССВП наблюдается к 3 - 4 часу после вводного наркоза / рпс. 12 /. Примерно в половине случаев это сопровождается умеренной гипердинамией и ухудшением периферического кровотока. Введение минимальных доз фентанила нивелирует описанные изменения. Однако, иногда,р нашем наблюдении у 2-х пациентов, гипердинамия сохраняется и, для достижения эффективной защиты, требуется введение значительных доз фентанила.
14:4 раядпгг.д!^ : 8.0?
23 jfiH si ИИШЕЕйЗШ! -s. n ци
2.8uU/Div
Scquiiition Data
ILst Ni lLit-Hi; ILt'N19 Lac
li.at.fU9 -N9 I ftao N9 jflmp N13 1 Vp:M19
|я,чо N19 -Pc:
! 0.33 :4 ! i9.7Я
1/21/91
Рис. 11 Зглись ССВП при анествции порадолоа с шшпсоаоп
1 кривая — лгнюротония
2 кривая — ревизия органов бриомом полости,
траквия за 6[ми>||су
3 кривая — введение калипсола в дозе 75 жт.
mml I »
9 A__69 76
5 min-:
. . . . GCFE) '
hi off:-:1-
_.Lo orr!„_l__
5 : tn ) n •
Hi FP Ln^qa^
GCC'Jl
Hi or l: I
•5 min.
:.- -il-' 1 ОСЕШ Sa Ог " ... • i. .
14:14 в:
• $иор./|?.,|,- гее/ г
Рис. 12 Сиюфмаия запись ССВП, АД, ЧСС, 00*1'
плетиэмограяны у больной Т. и/б н 376, на различил этапах операции с использование!! даларгина.
1 кривая - исход, 2 кривая - реоекдия поджелудочной желеоы, 3 кривая — ревизия органов бришной полости, 4 кривая — введения 0,1 иг Фентанила.
Дозированная инфузия фентанила / 2 миг/кг*час / и даларгина обеспечивает эффективный уровень анестезии и ^довле'творйтёльны'й периферический кровоток на всех этапах вмешательства.
Данное наблюдение подтверждает высказанное ранее предположение / В.В. Лихванцев, 1991 / о возможности потенциирования и пролонгирования даларгином аналитического эффекта наркотических препаратов. Вместе с тем, полный отказ от применения морфиноми-метиков в условиях дозированной инфузии даларгина / Б.М. Шлоз-ников с соавт., 1989 /,в свете проведенных исследований, представляется необоснованным. В то же время, учитывая наличие у даларгина гепато - и панкреато - протекторных свойств / В.А. Пенкн с соавт., 1990, В.И. Смирнова с соавт., 1990 /, мощной антистрессорной активности / С.Г. Донич, 1990 / и, не исключено эффекта потенциирования аналгетического действия классических
морфиношшетиков, представляется оправданным использование раз*
работанного метода анестезии при различных т.е., длительных и травматичных операциях на органах брюшной полости.
Представленный материал и анализ данных литературы позволяет считать мониторинг ранних компонентов соматосенсорных'вызванных потенциалов высокочувствительным тестом оценки глубины и адекватности современных методов общеЕ анестезии и рекомендовать его использование, по крайней мере, при особо сложных и рискованных оперативных вмешательствах.
ВЫВОДЫ :
1. Мониторинг ранних компонентов соматосенсорных вызванных потенциалов является .точным и оперативным тестом контроля глубины и адекватности современных методов общей анестезии.
2. При операциях, сопровождающихся мощной ноцицептивной стимуляцией /НДР, гемигепатэктомия и т.д. /, в случае выбора методики НЛА или ее модификаций рекомендуется использовать фентакил в дозе не менее 15 мкг/ кг»час.
3. Замена наркотических аналгетиков в схеме общей анестезии препаратами группы агонистов - антагонистов опиатных;рецеп -
торов / морадол, нубаин / может быть осуществлена только в условиях инсуфдяции фторотана или добавлении препаратов группы кетамина.
4. Даларгин потенциирует и пролонгирует аналгетический эффект фентанила, и, при совместном применении, доза последнего при однотипных операциях .'• может быть уменьшена в 3 - 5 раз.
практические рекомедации.
Для научных исследований и контроля глубины и адекватности современных методов общей анестезии предлагается проводить мониторинг ранних компонентов соматосенсорных вызванных потенциалов.
Показана низкая эффективность замены наркотических аналгетиков препаратами группы агонистов - антагонистов опиатных рецепторов / морадол /, даже, при операциях средней травматичности. Тем не менее, в случае использования подобной модификации требуется усиление аналгезии, например, калипсолом, в дозе не менее*2,5 мг/кг'час.
Рекомендуется использование при операциях на гепато -панкреато - дуоденальной зоне методики анестезии, предусмдт--ривающей дозированную инфузию даларгина, которая помимо цитопротекторных свойсте, потенциирует и пролонгирует анал-гетический эффект классических морфиномиметиков.
список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Современные представления о месте энцефалографии и фотоплетизмографии в интраоперационном мониторинге. // Краткие тезисы докладов 1 Съезда молодых ученых-медиков и врачей Узбекистана,- Андижан, 1991,- С. 115-116. / соавт. О.А.Гребенчиков В.Л.Виноградов, С.Г.Донич, В.В.Лихванцев /.
2. Мониторинг соматосенсорных вызванных потенциалов во время анестезии с использованием даларгина. // Мат. Всесоюзн. симп.: " Применение малых регуляторных пептидов в анестезиологии и интенсивной терапии". - Москва, 1991. -С.34 - 35. / соавт. В.Б Лихванцев, О.А.Гребенчиков, В.В. Субботин /.
3. Компьютерный мониторинг,ЭЭГ при анестезии с использованием даларгина. // Мат.' Всесоюзн. симп..:"Применение малых регуляторных пептидов в анестезиологии и интенсивной терапии". Москва, 1991 С. 35 - 36. / соавт. О.А.Гребенчиков, В.Л. Виноградов, Н.В. Озерова /.
4. Мониторинг соматосенсорных вызванных потенциалов во время операций на органах брюшной полости в условиях комбинп -рованной общей анестезии. // Хирургия. - 1992. - н. 3.- С. 1417. / соавт. В.В. Лихванцев, В.И. Смирнова, O.A. Гребенчиков, В.В. Субботин /.
AJ1 13636 Норильская типю Зак. 71 Тир. 100
