Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-инструментальная и лабораторная оценка предвестников рецидивов суправентрикулярных тахиаритмий у больных, перенесших радиочастотную катетерную абляцию фибрилляции предсердий
На правах рукописи
ДОЛГУШИНА Екатерина Александровна
КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ И ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА ПРЕДВЕСТНИКОВ РЕЦИДИВОВ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИАРИТМИЙ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ РАДИОЧАСТОТНУЮ КАТЕТЕРНУЮ АБЛЯЦИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
14.01.05 - кардиология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
О ДЕК 2012
Москва-2012
005056516
Работа выполнена на кафедре военно-полевой (военно-морской) терапии института усовершенствования врачей ФГБУ «Медицинский учебный научный клинический центр им. П.В. Мандрыка» МО РФ.
Научный руководитель:
Ардашев Андрей Вячеславович, доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:
Яковлев Валентин Борисович, доктор медицинских наук, профессор, врач-консультант ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н.Бурденко» Министерства обороны Российской Федерации
Емельяненко Владимир Михайлович, доктор медицинский наук, профессор, заведующий первым кардиологическим отделением городской клинической больницы №60 г. Москвы
Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России
Защита диссертации состоится «_»_2012 года в 14.00 на заседании
диссертационного совета Д.121.001.01 при ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации Адрес: 109112, Москва, Большой Черкасский пер., д.11.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: Москва, 121359, ул. Маршала Тимошенко, д.21.
Автореферат разослан «_»_2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Мария Дмитриевна Ардатская
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ААП - антиаритмические препараты
БЛНПГ - блокада левой ножки пучка Гиса .
БПНПГ - блокада правой ножки пучка Гиса
ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка
ЖТ - желудочковая тахикардия
ЖЭ - желудочковая экстрасистолия
ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
икд - имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор
кдолж - конечно-диастолический объем левого желудочка
КДРЛЖ - конечно-диастолический размер левого желудочка
КРСУ - кардиоресинхронизирующее устройство
ксолж - конечно-систолический объем левого желудочка
КСРЛЖ - конечно-систолический размер левого желудочка
ЛЖ - левый желудочек
лп - левое предсердие
мкш — мамарокоронарное шунтирование
ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка
РЛП - размер левого предсердия
ФВ - фракция выброса
ЧТКА - чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика
ЭИТ - электроимпульсная терапия
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Фибрилляция предсердий (ФП) - это наиболее распространенная аритмия, ответственная за 75-90% всех случаев пароксизмальных суправентрикулярных тахиаритмий (Hunter R., 2010, Camm J., 2010, Ардашев A.B., 2012). Ее представленность в общей популяции составляет относительно небольшую величину -0,4-1% (диагностика и лечение ФП, рекомендации ВНОК и ВНОА, 2011). Однако, гемодинамический вклад ФП в развитие и прогрессию проявлений хронической сердечной недостаточности (ХСН), тромбоэмболических осложнений, когнитивных расстройств и деменции велик. В крупных клинических исследованиях у больных сердечной недостаточностью (Val-HeFT, 2005, CHARM, 2006) было показано, что ФП является мощным независимым предиктором смертности. Частота развития ишемического инсульта у пациентов с ФП неревматической этиологии в среднем составляет 5% в год, что в 2-7 раз выше, чем у лиц без ФП. Эмболические осложнения возникают ежегодно у 1% больных с пароксизмальной ФП и более чем у 7% пациентов с длительно персистирующей ФП (Gasparani М., 2008).
Арсенал современных фармакологических средств, применяемых для устранения пароксизмов ФП достаточно разнообразен, тем не менее, эффективность их невысока и колеблется в пределах от 37,5% (при приеме пропафенона) до 79% (при приеме кордарона) (Kober L., 2008, Freemantie N., 2009). Проаритмические, аритмогенные и токсические побочные эффекты наряду с неудовлетворительной эффективностью антиаритмической терапии (ААТ) составляют серьезную проблему у 30% пациентов в течение первого года и достигают 80% в течение пяти лет с момента начала ее проведения. Потенциальная польза от сохранения синусового ритма фармакологическими методами не является доказанной, а назначение гипокоагуляционной терапии в этой группе пациентов, как известно, может быть сопряжено с риском развития кровотечения (WASPO, 2007, BAFTA, 2007). Увеличение смертности пациентов с ФП, получавших ААТ, документировано в нескольких исследованиях (PALLAS, 2011, ANDROMEDA, 2008). Очевидно, что восстановление и сохранение синусового ритма остается ключевой задачей терапии этих пациентов. В настоящее время восстановление синусового ритма у пациентов с постоянной ФП медикаментозными методами едва ли возможно, а проведение электроимпульсной терапии (ЭИТ) по определению не является эффективным.
Неудовлетворенность результатами фармакологического лечения ФП привела к тому, что в последние два десятилетия все большее распространение в клинической практике получили интервенционные и хирургические методы лечения этой аритмии (Cappato R., 2005, Wazni О.М., 2005, Рарропе С., 2006). Из них наиболее распространенные — радиочастотная конвенционная, орошаемая и холодовая катетерные абляции, операция «Maze» или «Лабиринт» в различных модификациях, в том числе и при использовании миниторакотомного и торакоскопического доступов, комбинированные катетерные и хирургические вмешательства. В последние годы проведено большое количество рандомизированных исследований, в которых выявлено преимущество радиочастотной катетерной абляции (РЧА) над ААТ (Calkins Н., 2009, Wilber D. J., 2010). У относительно молодых пациентов без грубой сердечной патологии РЧА ФП рассматривается в качестве терапии первой линии, предоставляя пациентам возможность отказаться от медикаментозной терапии (Oral et al., 2006)
Системное сравнение эффективности двух стратегий лечения ФП, представленное в метанализе Calkins Н. (2007), демонстрирует достоверное преимущество эффективности РЧА (57%) над медикаментозной терапией (52 %). Эффективность РЧА может быть повышена на фоне приема ААТ до 78%, а при проведении повторных сессий РЧА до 71 % без ААТ и 82 % на фоне приема ААП. Хирургические осложнения могут достигать 6 %, а в клиниках с большим опытом, где количество процедур более 100 в год, количество осложнений значительно меньше - 1-2% (Nademenee К., 2004, Dagres N., 2009, Cappato R., 2010, Calkins H., 2009). Проспективные исследования, посвященные РЧА ФП, демонстрируют развитие обратного ремоделирования сердца, что в свою очередь способствует сохранению синусового ритма. Отмечается, что на протяжении последних 10 лет годовая эффективность РЧА ФП возросла с 52 до 70 %, а в ведущих клиниках мира она достигает 90% (Calkins Н., 2007). Однако, долгосрочные результаты клинического мониторирования за пациентами перенесшими РЧА ФП немногочисленны.
В настоящее время остаются нерешенными вопросы касающиеся отдаленной эффективности РЧА ФП, прогнозирования исходов РЧА ФП, рациональности и длительности послеоперационного приема ААП; собственно показания и противопоказания к РЧА ФП остаются предметом постоянного обсуждения и споров; недостаточно изучены параметры центральной гемодинамики, клинико-инструментальные признаки и их возможное влияние на прогноз после РЧА, нет единых критериев определения эффективности РЧА ФП. Решению этих задач посвящено настоящее исследование.
Цель исследования. Оценить эффективность РЧА ФП, выявить клинико-инструментальные предикторы ранних и поздних рецидивов РЧА ФП, построить решающие правила их прогнозирования.
Задачи исследования.
1. В проспективном исследовании оценить трехлетнюю эффективность радиочастотной катетерной абляции фибрилляции предсердий.
2. Выявить достоверные признаки-предикторы рецидивов тахиаритмий после радиочастотной катетерной абляции фибрилляции предсердий.
3. С использованием факторного анализа исследовать симптомокомплексы раннего и позднего рецидивов тахиаритмий после радиочастотной катетерной абляции фибрилляции предсердий.
4. Построить решающие правила прогнозирования исхода радиочастотной катетерной абляции фибрилляции предсердий.
Научная новизна. В результате проспективного трехлетнего исследования доказана высокая эффективность и безопасность радиочастотной абляции при всех клинических формах фибрилляции предсердий (пароксизмальной, персистирующей, постоянной). С использованием методов непараметрической статистики выявлены признаки рецидива суправентрикулярных тахиаритмий после радиочастотной абляции фибрилляции предсердий, из которых наиболее значимыми являются: пожилой возраст пациентов, давность ФП, сочетание с другими нарушениями ритма сердца, выраженность клинических проявлений ИБС, гипертонической болезни и ХСН. Доказан отягощающий вклад сопутствующих заболеваний (дисфункция щитовидной железы, желчекаменная болезнь (ЖКБ), аденома предстательной железы, дорсопатии позвоночника) в развитие послеоперационных рецидивов тахиаритмий. Установлены эхокардиографические и электрокардиографические признаки неблагоприятного течения аритмического заболевания. С помощью факторного анализа выявлены симптомокомплексы рецидива суправентрикулярных тахиаритмий после РЧА ФП. Из которых наиболее значимыми являются: механический и электрический ремоделинг, клапанная патология сердца, ИБС, ГБ. С помощью дискриминантного анализа разработана высокоточная математическая модель дифференцированного прогноза благоприятного исхода и возможных рецидивов аритмий после радиочастотной абляции фибрилляции предсердий.
Практическая значимость. Доказана эффективность лечения больных с ФП методом радиочастотной абляции. Показана необходимость оценки клинико-инструментальных признаков и симптомокомплексов рецидива у пациентов с ФП до интервенционного лечения МА для определения дальнейшей лечебной тактики ведения
пациента и риска развития рецидивов суправентрикулярных тахиаритмий в послеоперационном периоде. Разработана система прогнозирования рецидивов аритмии после РЧА ФП, основанная на клинико-инструментальной оценке признаков до проведения операции. Для повышения эффективности РЧА ФП разработана схема превентивного лечения рецидивов аритмий после РЧА, включающая в себя коррекцию клинических проявлений сопутствующей патологии со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), щитовидной железы, дорсопатии, аденомы предстательной железы, очагов хронической инфекции, соблюдение диеты и санация очагов хронической инфекции, а так же целесообразность выполнения интервенционного вмешательства оператором, имеющим большой личный опыт РЧА ФП.
Положения, выносимые на защиту.
1. РЧА ФП является высокоэффективным метод лечения больных с фибрилляцией предсердий, лишь у 21 % больных с мерцательной аритмией в течение трех лет развивались послеоперационные рецидивы суправентрикулярных тахиаритмий.
2. Предикторами рецидива ФП после РЧА являются: возраст пациента старше 57 лет, длительность анамнеза ФП более 7,5 лет, длительность постоянной формы ФП более 11 месяцев, длительный анамнез и выраженность клинических проявлений ИБС, ГБ, ХСН. Отягощают прогноз: сниженная ФВ ЛЖ, увеличенная ММ ЛЖ, дилатация полостей сердца (в том числе и левого предсердия), гемодинамически значимые пролапсы трикуспидального и/или аортального клапанов, длительность интервала Р(2 более 177,5 мс, наличие признаков блокады левой ножки пучка Гиса на ЭКГ.
3. На основании факторного анализа выделено 10 симптомокомплексов, предрасполагающих к рецидивированию аритмии после РЧА ФП, описывающих 62,3 % всей дисперсии математической модели. Основные симптомокомплексы, ассоциированные с неблагополучным прогнозом в отношении лечения ФП методом РЧА - электрическое и механическое ремоделирование сердца, а так же дисфункция клапаного аппарата сердца, сочетающаяся с ГБ и ИБС.
4. Решающими правилами прогнозирования исходов РЧА ФП являются электрическое и механическое ремоделирование сердца для пациентов с ранними рецидивами суправентрикулярных тахиаритмий после РЧА ФП и дисфункция клапанного аппарата сердца, в сочетании с ИБС и ГБ и сниженной ФВ ЛЖ - для больных с поздними рецидивами тахиаритмий
Реализация результатов исследования. Результаты научной работы внедрены в практическую деятельность ФГКУ «ГВКГ им. акад. H.H. Бурденко» МО РФ, ФБУ «3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского» МО РФ, в практическую деятельность кафедры военно-полевой (военно-морской) терапии института усовершенствования врачей ФГБУ «Медицинский учебный научный клинический центр им. П.В. Мандрыка» МО РФ.
Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры военно-полевой (военно-морской) терапии института усовершенствования врачей ФГБУ «Медицинский учебный научный клинический центр им. П.В. Мандрыка» МО РФ 15.05.2012 г.
Публикации результатов исследования по теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 3 в рекомендованных ВАК изданиях. Материалы диссертации обсуждены на 13 конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии и 5-ом Всероссийском конгрессе «Клиническая электрокардиология» (Калининград, 2012), заседании Московского городского общества терапевтов (Москва, 2012).
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 192 источников, из них 55 - на русском и 137 - на иностранных языках. Диссертация содержит 26 таблиц, иллюстрирована 24 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Контингент больных с фибрилляцией предсердий. Скрининг пациентов для участия в исследовании проводился среди лиц, находившихся на обследовании и лечении в 63 отделении ФГБУ «ГВКГ им. акад. H.H. Бурденко» МО РФ, ФНКЦ ФМБА России (бывшей клинической больнице №83 ФМБА России). Наше исследование имело проспективный характер и посвящалось оценке клинико-инструментальных данных, полученных при обследовании и лечении 214 пациентов с ФП как до РЧА ФП, так и через 3 мес. и 3 года после интервенционного лечения аритмии.
Исследуемых лиц было 214 человек (мужчин - 171, женщин - 43) в возрасте от 22 до 76 лет; средний возраст пациентов - 53,65±11,5 лет. Средняя длительность заболевания - 7,39±6,63 года. Пароксизмальная ФП была наиболее распространенной и верифицировалась у 84 пациентов, персистирующая ФП - у 63 и постоянная ФП — у 67 человек.
ИБС являлась основным этиологическим фактором аритмии и диагностировалась у 212 (99%) прооперированных пациентов, из них у 11 (5,2%) больных в форме стенокардии напряжения 1 ФК, у 38 (17,9%) человек в форме стенокардии напряжения II ФК и у 3 (1,4%) пациентов в форме стенокардии напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз диагностировался у 21 (9,9%) больного, атеросклеротический кардиосклероз - у 136 (64%) пациентов, дилатационная ишемическая кардиомиопатия -у 3 (1,4%) больных, гипертрофическая кардиомиопатия - у 2 (0,9%) пациентов. Артериальная гипертензия сопутствовала ФП у 141 (66%) человека. Главным осложнением ИБС, ГБ и ФП в нашем исследовании являлись ХСН, которая диагностировалась у 184 (86%) пациентов и острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), которое было отмечено у 15 больных. Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) со стентированием была выполнена у 12 человек, 8 пациентов ранее перенесли коронарное шунтирование, из них 5 пациентов - аортокоронарное шунтирование (АКШ), остальные - мамарно-коронарное шунтирование (МКШ). Протезирование митрального клапана было выполнено у 10 больных с МА. Из сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца в ходе эндокардиального электрофизиологического исследования (ЭндоЭФИ) у пациентов с ФП были выявлены: типичное трепетание предсердий - 40 пациентов, СССУ - 16 больных, желудочковая тахикардия (ЖТ) - у 4, желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) - у 16 человек. Кардиоресинхронизирующее устройство (КРСУ) было имплантировано 11 пациентам, электрокардиостимулятор (ЭКС) — 3-м, ИКД — 2-м.
Сопутствующие заболевания были представлены патологией ЖКТ (209
пациентов), щитовидной железы (22 человека), органов дыхания (И пациентов),
сахарным диабетом (12 больных), очагами хронической инфекции (16 пациентов),
дорсопатией позвоночника (57 человек), ожирением (67 пациентов). Так же в исследовании оценивались параметры эхокардиографии и ЭКГ.
Методы исследований. Программа обследования включала клинические признаки и лабораторно-инструментальные методы исследования: ЭКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ, ЧПЭхоКГ. Всем пациентам анализировалась коагулограмма, выполнялись общеклиническое, биохимическое исследования крови.
В исследовании были изучены 200 признаков, описывающих пациентов прооперированных методом РЧА по поводу ФП. Из них 10 признаков характеризовали контингент больных с мерцательной аритмией (пол, возраст, антропометрические данные), 100 признаков описывали клиническую картину аритмии (форму ФП, ее
длительность, провоцирующие воздействия, методы купирования и др.), 30 признаков -сочетанную сердечно-сосудистую патологию, 40 признаков - данные ЭХОКГ и ЭКГ, оставшиеся 20 признаков описывали характер сопутствующей патологии.
Методика проведения эндокардиального электрофизиологического исследования сердца и радиочастотной катетерной абляции фибрилляции предсердий.
Данное интервенционное диагностическое исследование и лечение выполнено профессором Ардашевым А.В. лично.
ЭндоЭФИ. Во время процедуры ЭндоЭФИ и РЧА анестезиологическое пособие выполняли с использованием метода сочетанной анестезии. Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина по методике Сельдингера катетеризировали правую и левую бедренные вены, левую подключичную вену. Через интрадьюсер 8Fr, установленный в левой подключичной вене, декаполярный диагностический электрод (Medtronic, Marinr, Mpls, США) проводили в коронарный синус. Через интрадьюсер 8 Fr, установленный в левой бедренной вене, диагностический электрод 6 Fr (Medtronic, Cardiorhythm, Mpls, США) размещали в верхушке правого желудочка.
Транссептальная пункция. Для осуществления доступа абляционного электрода в ЛП под рентгеновским и внутрисердечным эхокардиографическим контролем пунктировали межпредсердную перегородку.
Трехмерная реконструкция ЛП и РЧА. С помощью системы нефлюороскопического картирования CARTO ХР (Biosense Webster) картирующим электродом (NAVYStar, Biosense Webster) существляли трехмерную реконструкцию ЛП. РЧА в ЛП проводили с помощью этого же квадриполярного орошаемого электрода с контролем по температуре и предустановленными лимитами по мощности и по температуре (до 40 Вт и до 43 °С соответственно) со скоростью открытоконтурного орошения 17 мл/мин. При проведении РЧА в коронарном синусе лимит по мощности и температуре устанавливали в пределах 30 Вт и 43 С соответственно.
В ходе процедуры для профилактики тромбоэмболических осложнений, связанных с проведением РЧА в ЛП, пациентам с помощью дозатора постоянно внутривенно вводили гепарин с первоначальной скоростью 1000 ед./ч через транссептальный интродьюсер.
В ходе процедуры оценивали объем ЛП, автоматически определяемый процессором станции нефлюороскопического картирования; общую продолжительность радиочастотного воздействия; характер восстановления синусового ритма (в ходе РЧ-воздействия или в результате проведения наружной кардиоверсии после завершения РЧА). РЧ-воздействия выполняли вокруг устьев легочных вен, в области свода и задней стенки ЛП, митрального перешейка (от устья левой нижней легочной вены к основанию митрального клапана), заднесептального перешейка (от устья правой нижней легочной вены к основанию митрального клапана). Дополнительное линейное РЧ-воздействие проводили по передней стенке ЛП (от основания митрального клапана к своду ЛП).
Следующим этапом процедуры была РЧ-изоляция свода коронарного синуса на всем его протяжении. Критерием эффективности РЧ-воздействий, определяющим длительность РЧ-экспозиции в каждой точке, было снижение амплитуды левопредсердного эндокардиального сигнала, регистрируемого с дистальной пары картирующего электрода на 80%, по сравнению с исходной величиной. В том случае, если синусовый ритм не восстанавливался после наружной электрической кардиоверсии, дополнительно выполняли трехмерную реконструкцию ПП и наносили линейные РЧ-воздействия в области нижнего перешейка (от устья нижней полой вены к основанию трикуспидального клапана); по периметру основания верхней и нижней полых вен, по задней и септальной стенкам правого предсердия от верхней полой вены к нижней полой вене и проводили повторную наружную кардиоверсию.
Статистический анализ проводили при помощи программы Statistica версии 6,0 для Windows ХР на компьютере IBM PC-Pentium IV.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Классификационные подходы к оценке результатов РЧА ФП,
Учитывая сроки заживления поврежденного миокарда («слепой» период, 3 мес) и "золотой стандарт" оценки результатов в аритмологии (3 года или 5 лет) была разработана классификация рецидивов, основанная на временных параметрах. Она включала в себя три группы больных: первая - пациенты без рецидивов тахиаритмий в течение 3 лет после РЧА ФП (137 человек); вторая - пациенты с ранними рецидивами тахиаритмий в периоде до 3 мес после РЧА ФП (25 человек); третья - пациенты с поздними рецидивами тахиаритмии в периоде от 3 мес до 3 лет после РЧА ФП (52 человека).
В дальнейшем оценка эффективности РЧА ФП и клинико-лабораторных признаков рецидива проводилась на основании предложенного классификационного подхода.
• 2. Оценка трехлетней эффективности РЧА ФП
У всех 214 пациентов сразу после РЧА ФП был восстановлен синусовый ритм. Дальнейшее распределение пациентов по срокам развития рецидивов тахиаритмий после РЧА ФП представлено в табл. 1.
Таблица 1
Эффективность радиочастотной катетерной абляции фибрилляции предсердий
Виды аритмий Всего Первая группа (пациенты без рецидивов тахиаритмий в течение 3 лет после РЧА ФП) Вторая группа (пациенты с ранними рецидивами тахиаритмий в периоде до 3 мес после РЧА ФП) Третья группа (пациенты с поздними рецидивами тахиаритмий в периоде от 3 мес до 3 лет после РЧА ФП)
Пациенты с ФП 214 137 (64%) 25(11%) 52(25%)
Нарушения ритма сердца через 3 года после РЧА ФП
Синусовый ритм 170 (79,4%) 137(72ААТ) 23(17ААТ+6РЧА) 10(3 ААТ+7РЧА)
Послеоперационные суправентрикулярные тахиаритмий 44 (20,6%) 2 42
Из таблицы следует, что стойкий синусовый ритм в течение трех лет после операции сохранялся у 137 (64%) больных, из них 72 пациента (33,6 %) постоянно принимают ААТ. Ранние послеоперационные рецидивы, т.е. рецидивы тахиаритмий в период до 3 мес после РЧА ФП были отмечены у 25 больных, из них у 17 человек синусовый ритм был восстановлен и сохранялся на фоне медикаментозной терапии, у 6 пациентов после повторной РЧА, у 2 больных сохранялись пароксизмы тахиаритмий. Поздние рецидивы тахиаритмий. т.е. рецидивы тахиаритмий в периоде от 3 мес до 3 лет после операции были зарегистрированы у 52 пациентов. Восстановление синусового ритма на фоне медикаментозной терапии имело место у 3 больных, на фоне ААТ и повторной РЧА - у 7 человек.
Таким образом, в течение трех лет послеоперационного наблюдения у 170 (79%) пациентов после РЧА ФП сохранялся стойкий синусовый ритм, из них 92 пациента постоянно принимают ААТ, и у 44 пациентов регистрируются послеоперационные тахиаритмии. Данные пациенты наблюдаются кардиологами и получают необходимую антиаритмическую, пульсурежающую и гипокоагуляционную терапию.
Таким образом, неблагоприятный исход РЧА в нашем исследовании был сопряжен с возрастом пациентов старше 57 лет, длительностью ФП более 7,5 лет, длительностью постоянной ФП более 11 месяцев, длительностью и гемодинамической значимостью ИБС, ГБ, ХСН. Из инструментальных исследований на неблагоприятный прогноз после РЧА ФП указывают сниженная ФВ ЛЖ, дилатация камер сердца (в том числе и левого предсердия), гипертрофия миокарда ЛЖ, гемодинамически значимые пролапсы трикуспидального и/или аортального клапанов, удлинение Рр-интервала (более 177,5 мс), БЛНПГ.
4. Изучение симптомокомплексов рецидива аритмии после РЧА ФП
Учитывая многообразие и количество признаков, для сжатия информации был применен факторный анализ. Уменьшение количества переменных достигалось путем выделения скрытых общих факторов (латентных переменных), объясняющих связи между наблюдаемыми признаками объекта, т.е. вместо исходного набора переменных появилась возможность анализировать данные по выделенным факторам, число которых значительно меньше исходного числа взаимосвязанных переменных. Такие группы признаков интерпретировались нами как «синдромы» или симптомокомплексы заболевания.
Факторы, полученные в результате факторного анализа, называют общими, так как они воздействуют на все признаки объекта, а не на какой-то один признак или группу признаков.
Таким образом, факторный анализ является методом классификации переменных и минимизации информации.
При анализе всех переменных с помощью факторного анализа было выделено 10 факторов, описывающих 62,26% всей дисперсии математической модели, из них 52,33% - первые пять: электрическое и механическое ремоделирование сердца, дисфункция клапанов сердца, гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца.
На рис. 3.1 представлен первый фактор, описывающий 19.1% всей дисперсии модели.
Фякгорнпя нагрузка признякав
Рис. 3.1. Факторная нагрузка признаков первого симптомокомплекса: 14 - пароксизмальная или персистирующая фибрилляция предсердий; 15 - постоянная фибрилляция предсердий; 17 - постоянная фибрилляция предсердий, нормосистолия; 18 - постоянная фибрилляция предсердий, тахисистолия; 22 -пароксизмы аритмии более 30 сек, но менее 24 часов; 30 - пароксизмы аритмии, возникающие незакономерно; 36 - длительность постоянной фибрилляции предсердий; 51 - пароксизмы аритмии купируются самостоятельно; 57 - не купирующиеся пароксизмы аритмии
Данный фактор в нашем исследовании интерпретируется как фактор «электрического ремоделирования сердца». Индивидуальные значения данного фактора максимальны у пациентов с ранними и/или поздними послеоперационными рецидивами тахиаритмий. Как видно из рисунка 1 нормосистолическая постоянная форма ФП и ее длительность менее 11 мес являются признаками безрецидивного исхода РЧА МА. В данном факторе сильные коэффициенты корреляции у признаков, характеризующих формы аритмии.
Второй фактор описывает 12.81% всей дисперсии системы. Факторная нагрузка признаков второго симптомокомплекса представлена на рис. 3.2.
-1 -0,5 О 0,5 1
Факторная нагрузка признаков
Рис. 2. Факторная нагрузка признаков второго симптомокомплекса: 126 - КДД ЛЖ, см; 127 - КСР ЛЖ, см;
128 - КДО ЛЖ, мл; 129 - КСО ЛЖ, см; 130 -ОФВ, %
Данный фактор интерпретируется как фактор «механического ремоделирования сердца». Как видно из рис. 2 наиболее неблагоприятный прогноз имеют пациенты с низкой ФВ ЛЖ и дилатированными камерами сердца. Размеры и объемы камер сердца сопряжены обратной связью с ФВ ЛЖ. Максимальное индивидуальное значение данного
фактора отмечено у пациентов с ранними рецидивами тахиаритмий. Все признаки
данного фактора имеют сильные коэффициенты корреляции.
----- ; *
Третий фактор объясняет 8.9% всей изменчивости системы. Факторная нагрузка признаков третьего симптомокомплекса представлена на рис. 3.3.
1 146
141 Щ !
1 140
I 135 ГГ
! I 132
|.........................................................................................................................-............................. ...........................::.....
-1 -0,5 О 0,5 1
Факторная нагрузка признаков
Рис. 3.3. Факторная нагрузка признаков третьего симптомокомплекса: 132 - КДР ПЖ, см; 135 - интактный митральный клапан; 140 - регургитация митрального клапана; 141 - интактный трикуспидальный клапан;
146 - регургитация трикуспидального клапана; 147 - интактный аортальный клапан; 153 - интакгные
клапаны легочных артерий
Данный фактор интерпретируется как фактор «дисфункции клапанного аппарата сердца». Гемодинамический вклад регургитации клапанов сердца способствует формированию рецидивов тахиаритмий после РЧА ФГТ. Индивидульное значение данного фактора максимальное у пациентов с поздними рецидивами тахиаритмий. Как видно из рис. 3 отсутствие патологии клапанного аппарата сердца - залог безрецидивного прогноза интервенционного лечения ФП.
Четвертый фактор описывает 6.15% всей изменчивости модели. Факторная нагрузка признаков четвертого симптомокомплекса представлена на рис. 3.4.
» - : : :: : '
-1 -0,5 О 0,5 1
фак-горішя нагрузка признаков
Рис. 3.4. Факторная нагрузка признаков четвертого симптомокомплекса: 10 - возраст пациента; 20 -гипертоническая болезнь в анамнезе; 84- атероскперотический кардиосклероз
Данный фактор можно интерпретировать как фактор «гипертоническая болезнь». В него вошло всего лишь три признака. Первые два описывают известную связь возраста пациента с ГБ, и значимость их в исследуемом явлении ФП. Предельные индивидуальные значения данного фактора мы наблюдаем у пациентов с поздними
рецидивами тахиаритмии после РЧА ФП. Пациенты моложе 57 лет, с отсутствием ГБ или минимальными ее проявлениями, с атеросклеротическим кардиосклерозом чаще имеют безрецидивный трехлетний исход РЧА ФП. Сильный коэффициент корреляции в данном факторе - 10 признак (возраст пациента).
Пятый фактор объясняет 5.37% всей изменчивости модели. Факторная нагрузка признаков пятого симптомокомплекса представлена на рис. 3.5. Данный фактор интерпретируется нами как фактор «ишемическая болезнь сердца».
: ; . яіі : :
1 8 9 1 1
8 8 1
79 Iі
с 54 1 і
12 1
< : : . к : : : ::: : : > - : : 1 - ^ :
О 0 ,2 0 ,4 0,6 0 ,8
Факторная к а г р у і к а п р н і н а к* о ц
Рис. 3.5. Факторная нагрузка признаков пятого симптомокомплекса: 12 - ишемическая болезнь сердца; 54 -купирование пароксизмов ФП методом ЧПЭС; 79 - желудочковая тахикардия в анамнезе; 88 - АКШ в анамнезе; 89 - МКШ в анамнезе
Выявлено, что гемодинамически значимая ИБС является неблагоприятным признаком. Сильная корреляционная связь в данном факторе отмечена у 12 признака (ишемическая болезнь сердца), 54 признака (купирование пароксизмов ФП методом ЧПЭС) и 89 признака (МКШ в анамнезе). Максимальное индивидуальное значение данного фактора у пациентов с поздними рецидивами тахиаритмии после РЧА ФП. Минимальное индивидуальное значение пятого фактора у пациентов с безрецидивным исходом после проведенного ЭндоЭФИ и РЧА ФП.
Таким образом, в ходе исследования нами было выявлено, что максимальное значение 1 фактора (электрическое ремоделирование сердца) одинаково у пациентов с ранними и поздними рецидивами тахиаритмий. Пациенты с ранними рецидивами тахиаритмии имеют максимальные значения 2 фактора (механическое ремоделирование сердца), 6 фактора (клапанная недостаточность), 7 фактора (антропометрические данные) и 8 фактора (ААТ). Пациенты с поздними рецидивами имеют максимальные значения 3 фактора (дисфункция клапанного аппарата сердца), 4 фактора (гипертоническая болезнь) и 5 фактора (ИБС).
5. Построение решающих правил прогнозирования неходов РЧА ФП
Для построения решающих правил прогнозирования нами использован регрессионный анализ, являющийся, по мнению большинства исследователей одной из моделей удачного дифференциального диагноза.
Для расчетов целесообразно вначале определить наличие рецидивов в трехлетнем послеоперационном периоде, далее рассчитать время их возникновения (ранний или поздний).
Регрессионное уравнение для определения риска развития рецидива тахиаритмий представлено в табл. 7. Если выполняется условие У < 4,13 - то у пациента, перенесшего РЧА ФП, прогнозируется безрецидивный трехлетний исход, в случае если У > 4,13, - то в ближайшие три года после РЧА ФП у больного разовьется рецидив.
В данном случае из 137 больных первой группы правильно классифицировалось 114 (83,2%) больных, а из 77 больных второй группы правильно классифицировалось 64 (83,1%) пациента. Общий процент правильной классификации составляет 83,2%.
Таблица 7
Регрессионное уравнение для определения риска развития рецидива тахиаритмий
Признак Весовой коэффициент
Стенокардия напряжения + 1,69
Пресинкопе на фоне аритмии -1,37
Пароксизмы аритмии рецидивируют на фоне эмоциональной или физической нагрузке +1,83
Пароксизмы аритмии рецидивируют в покое -2,97
Типичное трепетание предсердий -0,94
Тиреотоксикоз +2,6
Недостаточность трехстворчатого клапана +2,43
Гипертоническая болезнь +0,33
ДКМП +2,71
ААТ эффективна -0,55
ЖКБ + 1,0
ММЛЖ +0,034
Хронический колит + 1,6
Дискомфорт в грудной клетке на фоне аритмии +0,43
КДЦ ЛЖ, см -1,2
КСР ЛЖ, см -0,85
Гипотиреоз +0,67
Как видно из табл. 7 признаки, имеющие положительный весовой коэффициент, чаще сопровождаются развитием рецидива. К ним относятся: стенокардия напряжения; провоцирующие воздействия, такие как психо-эмоциональная и/или физическая нагрузка; дискомфорт в грудной клетке, возникающий на фоне аритмии; тиреотоксикоз; гипотиреоз;
ГБ; ДКМП; ЖКБ; увеличенная ММ ЛЖ; хронический колит.
Второе уравнение разделяет всех пациентов с рецидивами на группу пациентов с ранними рецидивами (до 3 мес после РЧА ФІГ) и на группу больных с поздними рецидивами (от 3 мес до 3 лет после РЧА ФГР. Оно представлено в табл. 8.
Если выполняется условие Е < 1,84 - то у пациента, перенесшего РЧА ФП, прогнозируется развитие раннего рецидива, в случае если > 1,84, - то прогнозируется поздний рецидив.
Таблица 8
Регрессионное уравнение для определения времени развития рецидива тахиаритмий
Признак Весовой коэффициент
Кардиом иопатии -2,27
Эффективная ААТ -0,8
Дискомфорт в прекардиальной области на фоне аритмии + 1,12
Гипертоническая болезнь +0,75
Типичное трепетание предсердий + 1,98
Хронический гастрит -1,18
Недостаточность трехстворчатого клапана +4,51
Тиреотоксикоз -1,27
Гипотиреоз -1,66
Нейроциркуляторная дистония +4,66
Аритмия рецидивирует в покое +2,68
Аритмия рецидивирует на фоне психо-эмоциональной нагрузки -0,84
АКШ -2,14
ММ ЛЖ, г +0,7
РЛП, см +0,008
Хронический колит + 1,74
Аритмия сопровождается одышкой -0,4
Во втором уравнении в первой группе из 25 пациентов с ранними рецидивами суправентрикулярных тахиаритмий 18 (72%) больных было классифицировано правильно, а 7(28%) были отнесены к группе с поздними рецидивами. Из 52 больных с поздними рецидивами все больные были классифицированы правильно. Общий процент правильной классификации составил 90,91%
В табл. 8 признаки, имеющие положительный весовой коэффициент характеризуют ранние рецидивы. К таким признакам относятся: пароксизмы аритмии, сопровождающиеся дискомфортом в прекардиальной области, ГБ, сопутствующее типичное трепетание предсердий, недостаточность трикуспидального клапана, нейроциркуляторная листания, рецидивирование пароксизмов в покое, ММ ЛЖ, РЛП, хронический колит. Признаки, приводящие к развитию поздних рецидивов: кардиомиопатии, эффективная ААТ, хронический гастрит, тиреотоксикоз и гипотиреоз,
рецидивирование аритмии при психо-эмоциональной и/или физической нагрузке, АКШ, развитие одышки на фоне ФП.
В табл. 9 представлена проверка точности прогноза на группе контроля. В нее вошли 11 человек с ФП. Всем больным была выполнена успешная РЧА ФП и восстановлен синусовый ритм. В последующие три года у них и был синусовый ритм. Ошибочное отнесение трех пациентов в группу рецидивов послужило поводом для назначения постоянной антиаритмической терапии этим пациентам.
Таблица 9
Точность прогноза РЧА ФП группы контроля: процент правильной классификации н количество правильно классифицируемых случаев, общий процент правильной
классификации
Группа Процент правильной Первая группа Вторая группа Третья группа
классификации (пациенты без (пациенты с (пациенты с
рецидивов ранними поздними
тахиаритмии в рецидивами рецидивами
течение 3 лет после тахиаритмии в тахиаритмии в
РЧА ФП) периоде до 3 мес периоде от 3 мес до
после РЧА ФП) 3 лет после РЧА
ФП)
11 пациентов 72,7% 8 2 1
Таким образом, вероятность развития рецидива тахиаритмии после РЧА ФП увеличивается у пациентов при сочетании аритмического синдрома со стенокардией напряжения, дисфункцией щитовидной железы, ГБ, ДКМП, ЖКБ, высокой ММ ЛЖ, хроническим колитом. Для пациентов с ранними рецидивами после РЧА ФП до операции были характерны пароксизмы аритмии, сопровождающиеся дискомфортом в прекардиальной области, ГБ. Они характеризовались сопутствующим типичным трепетанием предсердий, недостаточностью трикуспидального клапана, нейроциркуляторной дистонией, рецидивированием пароксизмов в покое, высокими показателями ММ ЛЖ, дилатированным ЛП, хроническим колитом. Признаки, приводящие к развитию поздних рецидивов: кардиомиопатии, хронический гастрит, тиреотоксикоз и гипотиреоз, рецидивирование аритмии при психо-эмоциональной и/или физической нагрузке, АКШ в анамнезе.
6. Превентивная терапия
При оценке двух групп пациентов, перенесших РЧА ФП, выявлено, что эффективность интервенционного лечения у пациентов, получающих превентивную терапию сопутствующей патологии на 15,5% выше, чем у пациентов не проводящих ее.
Адекватное динамическое наблюдение пациента эндокринологом и коррекция дисфункции щитовидной железы с использованием гормональных или тиреостатических препаратов способны снизить трехлетний риск развития рецидива тахиаритмии на 20 %. Проведение этиопатогенетической терапия заболеваний ЖКТ увеличивает трехлетнюю эффективность РЧА ФП на 12 %. Своевременное купирование болевого синдрома при дорсопатии, санация очагов хронической инфекции на 10 - 20 % повышают показатели отдаленной эффективности РЧА ФП.
Неблагоприятные прогностические признаки являются прямым показанием для сочетанного лечения ФП методом РЧА и поддерживающей медикаментозной (патогенетической и антиаритмической) терапии.
1. Радиочастотная катетерная абляция фибрилляции предсердий - современный, эффективный и безопасный метод лечения ФП, позволяющий в 79% случаев достичь восстановления и удержания в течение 3 лет синусового ритма.
2. Достоверными признаками рецидива суправентрикулярных тахиаритмий после РЧА ФП являются возраст пациента старше 57 лет, длительность ФП более 7,5 лет, в том числе постоянной формы более 11 месяцев, длительный анамнез и выраженность клинических проявлений ИБС, ГБ, ХСН. Из инструментальных исследований на неблагоприятный прогноз (возможный рецидив аритмии) указывают сниженная ФВ ЛЖ, дилатированные камеры сердца, в том числе и левое предсердие, увеличенная ММ ЛЖ, гемодинамически значимые пролапсы трикуспидального и/или аортального клапанов, удлинение Р<2-интервала более 177,5 мс, признаки БЛНПГ.
3. С использованием факторного анализа определены симптомокомплексы рецидивов тахиаритмий у пациентов, перенесших РЧА ФП. Наибольший вес (52,33% описываемой дисперсии) имеют: оценка выраженности, длительности и характера аритмии, т.е. электрическое ремоделирование сердца; морфо-функциональные характеристики миокарда (увеличение размеров полостей сердца и снижение ФВ ЛЖ), т.е. механическое ремоделирование сердца; дисфункция клапанного аппарата сердца, связанная с прогрессирующей дилатацией полостей сердца; а так же комплексы признаков, оценивающие проявления гипертонической и ишемической болезни сердца.
4. Созданы решающие правила прогнозирования, которые с чувствительностью 85% и специфичностью 82% позволяют предполагать развитие рецидивов аритмии у пациента после РЧА ФП. Так, для больных с ранними рецидивами тахиаритмии
характерно электрическое и механическое ремоделирование сердца, тогда как для пациентов с поздними рецидивами, - дисфункция клапанного аппарата сердца в сочетании сопутствующими ИБС и ГБ.
1. РЧА ФП является высокоэффективным и безопасным методом лечения мерцательной аритмии. Для достижения наилучших результатов интервенционного лечения целесообразно доверить проведение операции кардиохирургу с большим личным опытом РЧА ФП, а так же динамически наблюдать пациента, перенесшего РЧА ФП, кардиологом и своевременно корректировать патогенетическую и антиаритмическую терапию.
2. Пациентам, возраст которых не превышает 57 лет, а длительность аритмологического анамнеза мерцательной аритмии - 7,5 лет, при отсутствии других жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма, требующих имплантации ИКД, и сниженной фракции выброса ЛЖ показано лечение МА методом РЧА. За месяц до предстоящей операции должна назначаться гипокоагуляционная (варфарин) и антиаритмическая терапия (кордарон, соталекс, аллапинин, пропафенон, хинидин).
3. У пациентов с выраженной сердечной недостаточностью, с аневризмой сердца, тяжелой цереброваскулярной болезнью, дисфункцией щитовидной железы, выраженным болевым синдромом на фоне дорсопатии позвоночника, патологии ЖКТ использование РЧА в лечении МА в качестве терапии первой линии не целесообразно. Необходимо проведение адекватной патогенетической терапии выявленных заболеваний.
4. Для определения прогноза РЧА ФП до операции рекомендовано оценивать клинико-лабораторные признаки, входящие в математическую модель прогнозирования эффективности РЧА ФП. При наличии выраженных проявлений ИБС и/или ГБ; провоцирующих воздействий: психо-эмоциональной и/или физической нагрузки; тиреотоксикоза или гипотиреоза; ДКМП; ЖКБ и хронического колита риск развития рецидива суправентрикулярных тахиаритмий после РЧА ФП увеличивается, что требует их своевременной этиопатогенетической коррекции для повышения эффективности интервенционного лечения МА. У пациентов с высоким риском развития рецидивов целесообразна сочетанная терапия (патогенетическая и ААТ (кордарон, соталекс, аллапинин, хинидин, пропафенон)).
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Ардашев A.B., Долгушина Е.А., Ардашев В.Н. Эффективность радиочастотной катетерной абляции мерцательной аритмии по данным трехлетнего проспективного исследования // Военно-медицинский журнал. 2011. N 10. с. 62-63.
2. Долгушина Е. А. Клинико-инструментальная и лабораторная оценка предвестников рецидива фибрилляции предсердий у больных, перенесших радиочастотную катетерную абляцию мерцательной аритмии // Военно-медицинский журнал. 2011. Т. 332. N 8. с. 73-74.
3. Ардашев A.B., Врублевский О.Ю., Конев A.B., Крючко М.В., Желяков Е.Г., Мангутов Д.А., Волошко C.B., Рыбаченко М.С., Долгушина Е.А., Ливенцева Э.Н. Радиочастотная катетерная абляция хронической формы фибрилляции предсердий методом изоляции легочных вен и анатомической модификации субстрата аритмии // Кардиология. 2009. №1. с. 39-46.
4. A.B. Ардашев, А.О. Джанджгава, Ю.В. Кузнецов, М.В. Крючко, C.B. Волошко, Д.А. Мангутов, Е.Г. Желяков, Е.А. Долгушина. Эффективность постоянной элекгрокардиотерапии синдрома слабости синусового узла у пациентов с ишемической болезнью сердца // Материалы научно-исторической конференции «Роль московской гошпитали в становлении и развитии отечественного государственного больничного дела, медицинского образования и науки». 2007. с. 50-51.
5. Лоскутов А.Ю., Шаваров A.A., Долгушина Е.А., Ардашев A.B. Сердечная ткань как активная среда. Инвариантные характеристики теории динамических систем и показатели вариабельности сердечного ритма // Клиническая аритмология, М., «Медпрактика», 2009. с.1085-1103.
"Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 1, )) www. cfr. ru; e-mail: info@cfr. ru
