И.Н. Денисов, Б.Л. Мовшович. Общая врачебная практика.Внутренние болезни - интернология, 2001

ИБС: стенокардия (шифр 120)

Определение. Стенокардия - безнекротический эпизод локальной ишемии миокарда. В классическом варианте, по А.Л. Мясникову, это сжимающие, давящие боли приступообразного характера, располагающиеся за грудиной, реже в области сердца, отдающие в левое плечо, левую руку, левую половину лица и шеи. Боли проходят через 1-2 мин после приема нитроглицерина. Стенокардию характеризуют пароксизмалъность, кратковременность, четкий и быстрый эффект нитратов.

Клиника. Беседуя с пациентом, нужно получить информацию о расположении болей. Описывая боли, некоторые больные сжимают пальцы в кулак и прижимают к средней трети грудины (симптом С. Левина). Локализация боли у разных больных варьирует, у одного же больного топика болей во время приступа одинакова. Если у больного возникают сердечные болевые приступы «то тут, то там» - стенокардия маловероятна. Характер стенокардитических болей - это давление, стягивание, сдавливание, сжатие, иногда в сочетании с чувством недостатка воздуха.

Продолжительность приступа -1-5 мин, боли вынуждают больного «застыть» («симптом витрины» старых авторов). Многие больные умеют «проходить через боль», т.е. не прекращают ходьбы и работы, и боль проходит. Этот своеобразный феномен «второго дыхания» сродни тому, который давно известен в спорте. И еще одна важная деталь, подмеченная врачами прежних поколений. Больные стенокардией характеризуются ано-зогностическим или эргопатическим типом реагирования на болезнь - их жалобы конкретны и малоисленны. Чем больше симптомов, сопутствующих стенокардии, тем менее она вероятна.

Классификация. Стенокардия, впервые возникшая (новая - de novo) давностью до 1 месяца, трактуется как прогрессирующая (нестабильная), т.к. у каждого 3-го больного является продромом инфаркта миокарда.

Стабильная стенокардия напряжения (градации Канадской ассоциации кардиологов):

• Класс I: обычная физическая активность не вызывает приступов стенокардии (например,ходьба или подъем по лестнице). Стенокардия при интенсивной, или быстро выполняемой,или длительной нагрузке на работе или в свободное от работы время.

• Класс II: незначительное ограничение обычной активности (быстрая ходьба или быстрый подъем по лестнице, подъем в гору, ходьба или подъем по лестнице после приема пищи, на холоде или на ветру, или при эмоциональном стрессе, или только в течение нескольких часов после пробуждения. Ходьба на расстояние более двух кварталов по ровному месту или подъем более чем на один пролет лестницы с обычной скоростью и в нормальных условиях).

• Класс III: выраженное ограничение обычной физической активности (ходьба на расстояние одного или двух кварталов по ровному месту или подъем на один пролет лестницы с обычной скоростью и в нормальных условиях).

• Класс IV: неспособность переносить любую физическую активность без дискомфорта (ангинозный синдром может быть и в состоянии покоя).

Для выявления скрытой коронарной недостаточности используются нагрузочные и медикаментозные пробы:

• пробы с физической нагрузкой (динамические,статические, комбинированные) уточняют диагноз ИБС, функциональный класс стенокардии, помогают оценить эффективность лечения;

• психоэмоциональные пробы (счет в уме, запоминание и составление слов) помогают диагностировать ИБС эмоциогенного генеза;

• электростимуляция предсердий (прямая и чреспищеводная) уточняет диагноз ИБС, выявляет и уточняет характер аритмий и блокад;

• пробы с эргометрином малеатом, холодовая и с гипервентиляцией проводятся при подозрении на вариантную стенокардию.

Показания к проведению нагрузочных проб: ИБС, протекающая без объективных клинических проявлений и с сомнительной ЭКГ; необходимость проведения дифференциальной диагностики коронарной недостаточности и кардиопатии другого генеза; необходимость уточнения толерантности к нагрузке у больных с клиникой ИБС.

Противопоказания к проведению проб: инфаркт миокарда в остром периоде; частые приступы стенокардии; острое лихорадочное заболевание или другое интеркуррентное заболевание в стадии обострения; признаки сердечной недостаточности; аневризма сердца; тяжелые формы гипертонической болезни; нарушения ритма и проводимости; аортальный стеноз.

При подготовке больного к исследованию за 2 нед. отменяются сердечные гликозиды, кордарон, за 1 нед. - ?-адреноблокаторы и антагонисты кальция, за 2 сут. - антиангинальные препараты, диуретики, производные ксантина. Для купирования приступов стенокардии рекомендуется прием нитроглицерина. В день обследования нельзя курить, употреблять кофе и крепкий чай. Исследование проводится натощак или через 2-3 ч после еды.

Велоэргометрия. Метод дает возможность точно дозировать нагрузку в широком диапазоне - от минимальной до максимально переносимой. Начальная нагрузка и прирост последующих ступеней - 25 Вт, продолжительность ступени - 5 мин. Регистрация ЭКГ проводится в конце каждой ступени и на пороговой нагрузке. Для лучшего качества записи ЭКГ допустимо прекращение педалирования на несколько секунд. В восстановительном периоде ЭКГ регистрируется через 30 с после окончания нагрузки, на 1-й, 4-й, 6-й мин отдыха. Если на ЭКГ сохраняются признаки ишемии миокарда, контроль проводится до полного их исчезновения.

Критериями коронарной недостаточности при всех нагрузочных пробах являются: смещение интервала S-T вверх на 1 мм и более при длительности смещенной части сегмента S-T, составляющей более 50% от длительности Q-T, горизонтальное, косое нисходящее либо «корытообразное» смещение интервала S-T вниз на 1 мм и более продолжительностью не менее 80 мс в одном и более отведениях; инверсия зубца ? в нескольких отведениях; появление нарушений ритма (частая или политоп-ная желудочковая экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия) и проводимости (в том числе относительное удлинение интервала P-Q). Наиболее специфическими признаками положительной пробы являются снижение или подъем интервала S-T на 1 мм и более, появление приступа стенокардии, пароксизма одышки, гипотензии (В.П. Лупанов, И.И. Быков).

Подъем интервала S-T во время или после нагрузки - это не только диагностический, но и прогностический тест. Больные с элевацией интервала S-T при нагрузке имеют плохой прогноз выживаемости. Ишемичес-кие изменения ЭКГ следует отличать от физиологических, возникновение которых при выполнении нагрузочных проб закономерно. Чувствительность метода - 50-70%, специфичность - 60-80%. Наибольшая информативность метода - при поражении нескольких коронарных артерий. Результаты нагрузочной ЭКГ трудно интерпретировать у больных с патологическими изменениями интервала S-T в покое. Стресс-эхокардиография обладает достаточно высокой чувствительностью (90%) и специфичностью (90-95%). Она показана:

• при вероятной ИБС, когда нагрузочная ЭКГ- проба оказалась неинформативной;

• при прогнозируемой малой информативности нагрузочных ЭКГ-проб у женщин, пациентов на фоне активной медикаментозной терапии, при исходных нарушениях проводимости и реполяризации;

• при доказанной ИБС, если необходима информация о локальных зонах гипокинезии;

• в динамике до и после инвазивных вмешательств на коронарных артериях для оценки их эффективности;

• после инфаркта миокарда для уточнения прогноза.

Недостаток метода: трудность проведения при плохой эходоступности (ожирение, широкие ребра и др.).

Сцинтиграфия с таллием (чувствительность и специфичность около 95%) информативна при одно-сосудистом поражении, легко интерпретируется при измененной ЭКГ, хорошо визуализирует фокусы мио-кардиальной ишемии.

Прогрессирующая (нестабильная) стенокардия. В соответствии с общепринятой градацией С. Conti о прогрессирующей стенокардии следует говорить в случаях: увеличения числа приступов стенокардии в течение суток; присоединения стенокардии покоя к стенокардии напряжения; возникновения одного или нескольких длительных (более 15 мин) приступов ангинозных болей; появления стенокардии покоя в раннем периоде после инфаркта миокарда (в течение 1 мес.)-так называемая ранняя постинфарктная стенокардия. Стенокардия считается прогрессирующей лишь в течение 1 месяца после ухудшения состояния больного на фоне предшествующего стабильного течения болезни. Если ухудшение продолжается более 1 месяца, речь следует вести о стабилизации стенокардии напряжения на уровне менее благоприятного функционального класса, например о переходе из 2-го в 3-й ф. кл. Прогрессирующая стенокардия во всех случаях должна трактоваться как проявление продромального периода инфаркта миокарда.

Спонтанная стенокардия возникает в покое, без предшествующих нарушений гемодинамики, приводящих к повышению потребления миокардом кислорода, т. е. физических и психоэмоциональных нагрузок. В основе спонтанной стенокардии лежит спазм коронарной артерии вблизи или в области атеросклеротической бляшки, реализующийся через активацию симпатической нервной системы (?-ад-ренергический механизм). Возможен и иной вариант ангиоспазма - путем активации парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (ночная стенокардия - «царство вагуса»). Доказана роль тром-боксанового механизма ангиоспазма: активированный тромбоцит вызывает спазм, а спазм усиливает агрегацию тромбоцитов. Эти данные подтверждает статистика: 98% больных со спонтанной стенокардией - курильщики (никотиновая активация тромбок-сана, снижение активности простациклина). Чувствительность коронарных артерий к спастическим реакциям повышает алкоголь.

Клинически спонтанная стенокардия протекает как типичный болевой приступ, однако, возникающий при необычных обстоятельствах, ночью или рано утром. Возможен не один приступ, а серия, состоящая из 3-4 болевых эпизодов с интервалом в ??? 5 мин. У некоторых больных появляются аритмии. Синдром малого сердечного выброса, обусловленный распространенной ишемией миокарда, приводит к уменьшению ударного объема, снижению артериального давления. Клинические эквиваленты - слабость, холодный пот, реже кратковременные эпизоды головокружения, «проваливания». Характерно, что в дневные часы стенокардии в типичных случаях у больных нет, и толерантность к физической нагрузке высокая. На ЭКГ в момент приступа: депрессия интервала S-T и (или) негативизация зубца Т. После приступа в течение 4-12 ч ЭКГ нормализуется.

Вариантная (ангиоспастическая) стенокардия характеризуется ангинозными приступами в покое, чаще в ранние утренние часы, сопровождающимися преходящей элевацией интервала S-T. Приступы могут возникать при физической нагрузке в ранние утренние часы. В дневные и вечерние часы физическая нагрузка к стенокардитическим приступам не приводит, ?-адреноблокаторы могут оказывать про-ишемическое действие, индуцируя приступы стенокардии и элевацию интервала S-T. Для уточнения диагноза вариантной стенокардии используется проба с эргометрином малеатом.

Синдром X - симптомокомплекс, при котором стенокардия сопровождается ЭКГ-признаками ишемии миокарда (депрессия интервала S-T) при отсутствии стенозирующего коронарного атеросклероза. По данным коронарографии, причиной «Синдрома X» считается поражение артерий среднего и малого калибра.

Оглушенный миокард - обратимое состояние, когда при восстановившемся миокардиальном кровотоке региональная сократимость миокарда остается низкой. В основе «оглушения» миокарда лежит повреждение мембран кардиомиоцитов - «окислительный метаболический стресс». Преходящие нарушения сократимости могут выявляться после купирования прогрессирующей стенокардии, по миновании нескольких эпизодов болевой или безболевой ишемии. Гибернация миокарда - адаптивный метаболический ответ, предотвращающий гибель кардиомиоцитов при длительном существовании ишемии, высоком конечном кардиальном давлении, высоком конечном диа-столическом давлении в полости левого желудочка со сдавлением субэндокардиальных слоев миокарда. Гибернация миокарда выявляется методами сцин-тиграфии, эмиссионно-позитронной томографии, стрессэхокардиографии с добутамином.

Диагностические алгоритмы при ИБС, стенокардии (рекомендации Голландской ассоциации семейных врачей):

• Только анамнез, дополненный физикальным обследованием и электрокардиограммой покоя. Этот подход часто бывает достаточным у больных пожилого возраста с легкими симптомами, быстро отвечающими на медикаментозную терапию, а также в случаях, когда инвазивные вмешательства на коронарных артериях не рассматриваются в качестве способа лечения.

• Функциональная оценка наличия или отсутствия, а также распространенности ишемии миокарда, которая может включать нагрузочную пробу с электрокардиографией, перфузионную визуализацию миокарда при физической (или другой) нагрузке (с использованием таллия), стресс-эхокардиографию. У больных со значимыми функциональными нарушениями после этого может быть выполнена коронарная ангиография, чтобы определить показания к инвазивному вмешательству на коронарных артериях и наиболее подходящий способ такого вмешательства.

• Немедленный переход от изучения анамнеза,физикального обследования и ЭКГ к коронарной ангиографии. Этот подход особенно показан у больных с типичными и тяжелыми симптомами, включая нестабильную стенокардию (в т.ч. раннюю постинфарктную стенокардию), и при раннем возврате симптомов после предшествующего инвазивного вмешательства на коронарных артериях.

Некоронарогенные кардиалгии

• Перихондрит 3-4-го ребер (синдром Титце),чаще слева, возникает вследствие частой травматизации грудной клетки при тяжелом физическом труде, длительном «надсадном» кашле и др. Боли локализуются в предсердечной области, могут иррадиировать в спину, левое плечо, левую половину шеи.Возможна провокация болей физическим напряжением. Пальпаторно определяется болезненная припухлость в проекции хрящей 3-4-го ребер. Анализы крови не меняются. Костных изменений рентгенологически не выявляется. ЭКГ нормальная.

• Синдром передней грудной стенки после перенесенного инфаркта миокарда встречается, вероятно, значительно чаще, чем распознается. Клинически этот симптомокомплекс характеризуется длительными, ноющими болями в прекардиальной области без иррадиации, не купирующимися нитратами. Пальпаторно нередко определяется болезненность слева от грудины. Природа синдрома не ясна,возможно, в его основе лежит перихондрит ребер аутоиммунного генеза (типа редуцированного синдрома Дреслера).

• Остеохондроз шейного или грудного отдела позвоночника. Кардиалгии при остеохондрозе характеризуются отсутствием четкой связи с физическим напряжением, появляются при длительном лежании в вынужденном положении, провоцируются движениями рук, головы; продолжительность болей различна - от мимолетной, резкой при повороте головы, движении руки до длительной, продолжающейся сутками.

Наиболее характерными признаками остеохондроза считаются боли в области сердца, левой руки, лопатки, чаще ночью; связь их с положением тела, поворотами, наклонами и запрокидыванием головы, движениями в левом плечевом суставе; значительная продолжительность болей; наличие в анамнезе миалгий, прострелов, радикулитов,плекситов; расстройства чувствительности по корешковому типу; отсутствие признаков коронарной патологии на ЭКГ при пробах с физической нагрузкой; резистентность болей к коронароактивным препаратам, хороший эффект анальгетиков. Рентгенологические признаки остеохондроза: выпрямление шейного лордоза, ограничение подвижности в позвонковом сегменте, сужение межпозвонковой щели, спондилоартроз, в том числе с поражением унковертебрального сочленения, остеофиты, спондилолистез.

• Фибромиалгия - болезненные уплотнения в толще мышц грудной клетки, в местах их перехода в сухожилия («узелки Корнелиуса и Мюллера», «миопатозы» - И.П. Татарченко, Н.С. Горбатовская). Болезненные мышечные уплотнения чаще располагаются по свободному краю большой грудной мышцы в ее толще, в местах прикрепления этой мышцы к грудине и ключице, чаще слева. Боли иррадиируют в плечо, лопатку. Пальпаторно определяется болезненность межреберий («межреберная невралгия»). Обнаруживается полное совпадение локализации пальпаторно болезненных мышечных образований грудной клетки и биологически активных точек (по данным электроакупунктуры).

• Нарушения моторики пищевода, связанные с желудочно-пищеводным рефлюксом, усиливаются в горизонтальном положении, часто ночью, купируются антацидами. Загрудинные боли могут быть обусловлены и нарушениями двигательной активности пищевода, эзофагоманометрически расшифрованные как синдром усиленной перистальтики. Эти боли клинически неотличимы от стенокардитических, не зависят от положения тела и времени суток, не купируются антацидами, могут быть связаны с отрицательными эмоциями. Нитроглицерин не оказывает положительного влияния на выраженность и частоту загрудинных болей: эффекта либо нет, либо после приема нитроглицерина усиливается жжение за грудиной (Л.И. Геллер).

• В анамнезе больных диафрагмальной грыжей возможна травма. Боли за грудиной (мечевидным отростком) появляются нередко после еды, причем они интенсивнее после приема большого количества пищи. Часты ночные боли. Характерно, что боль уменьшается или проходит вовсе при переходе из горизонтального положения в вертикальное.Диагноз верифицируется с помощью рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта, которое производится не только в вертикальном,но и в горизонтальном положении больного, а так же в положении антиортостаза.

• Синдром кардиофобии - наиболее частый психовегетативный синдром в клинике неврозов и псевдоневротических состояний. Чувство прекардиального дискомфорта, необычные ощущения в левой половине грудной клетки обусловливают нарастающую тревогу и настороженность больного в отношении сердца, все более стойкую и напряженную ипохондрическую фиксацию на его деятельности и страх смерти. Оформление в кардиофобию неприятны ощущений в прекардиальной области, вызванных аффектом, происходит, когда больной начинает видеть в них признаки тяжелого заболевания сердца.Тревожность, мнительность, страхи как патологические конституциональные (чаще приобретенные) черты характера становятся основой для развития острого кардиофобического раптуса. Больных делает ипохондриками пережитый хотя бы раз в жизни страх смерти, так или иначе связанный с соматическими ощущениями. Больные и в межприступном периоде считают у себя пульс, уклоняются от малейшей физической нагрузки, «ходят по врачам».

Эти пациенты требуют частой записи ЭКГ, «пробуют» различные коронароактивные препараты, охотно лечатся у знахарей, быстро разочаровываются во всех методах терапии.

• При алгически-сенестопатическом (кардиалгическом) варианте маскированной депрессии пациенты жалуются на боли сжимающего, давящего, ноющего, щемящего, сверлящего характера; на ощущение жжения, спазма, пульсации, горения, давления в предсердной области; на сердцебиение, перебои. Чаще эти явления бывают довольно постоянного (от недели до нескольких месяцев) характера, тупые, реже приступообразные, «псевдостенокардитичес-кие» - довольно острые, колющие, жгучие. Боли, возникающие в области сердца, распространяются на всю грудную клетку, иррадиируют в область шеи, лопатки, живота, головы.

Возникновение болей не связано с физической нагрузкой, они появляются после эмоционального напряжения, чаще спонтанно, как правило, в предрассветные и утренние часы. Своеобразный сенестопатический характер и продолжительность болей, суточные колебания интенсивности алгического синдрома (наибольшая выраженность в утренние часы с улучшением к вечеру), неэффективность коронароактивных средств, отсутствие или незначительная выраженность изменений ЭКГ позволяют дифференцировать эти боли с истинно стенокардитическими.

• Нейроциркуляторная дистопия у лиц на 4-5-м десятилетии жизни часто вписывается в клинику «патологического климакса». Характерно сочетание трех симптомокомплексов: вегетативного (проявляющегося приливами, потливостью, головокружением, гипоталамическими кризами, субфебрилитетом) нервно-психического (характеризующегося эмоциональной лабильностью, немотивированной слезливостью, неустойчивым настроением), нарушениями менструального цикла у женщин и снижением либидо и потенции у мужчин.

Вегетативно-дисгормональная миокардиодистрофия при климаксе характеризуется давящими, режущими болями в области сердца, иногда боли тупые, продолжающиеся длительное время. Иррадиация болей в левую руку, лопатку встречается, но не является типичной. Важно, что физическая нагрузка и ходьба не провоцируют болей, а лежание в постели не устраняет их. Нитроглицерин не эффективен. Чувство сердцебиения нередко сопутствует болям. Физикальные данные скудны: лабильность пульса, приглушенные тоны сердца, нежный систолический шум у верхушки и в зоне Боткина. Артериальное давление, как правило, нормальное. На ЭКГ выявляются изменения конечной части - отрицательные зубцы TV| 4, в ряде случаев снижение интервала S-T ниже изолинии в тех же отведениях. В отличие от инфаркта миокарда, при котором изменения ЭКГ стадийны, при вегетативно-дисгормональной миокардиодистрофии ЭКГ остается стабильной в течение ряда месяцев и даже лет.

В постановке диагноза существенная роль отводится пробам с ?-адреноблокаторами. ЭКГ записывается до и через 1 ч после приема внутрь 40 мг анаприлина либо внутримышечной инъекции 1 мл 0,05% эрготамина тартрата. При вегета-тивно-дисгормональной миокардиодистрофии зубцы ? становятся положительными. В ряде случаев нормализация зубца ? наступает после пробы с хлоридом калия. Больной принимает внутрь натощак 8 г хлористого калия в 100 мл воды. ЭКГ записывается до и через 1,5 ч после приема препарата. Проведение пробы с хлоридом калия нецелесообразно при язвенной болезни.

• Алкогольная кардиалгия и алкогольная кардиопатия. Алкогольная кардиалгия характеризуется ноющими болями в области сердца без иррадиации,чаще на следующий день после употребления алкоголя. Изменения ЭКГ отсутствуют. Об алкогольной кардиопатии можно говорить, когда злоупотребление алкоголем сочетается с комплексом субъективных проявлений (кардиалгии, одышка, перебои) и объективных признаков патологии сердца (глухость тонов,экстрасистол ия, пароксизм ал ьная мерцательная аритмия, изменения морфологии зубцов ЭКГ).

??! Диагноз ИБС, стенокардии и некоронарогенных кардиалгии не всегда альтернативен. Очень часто ИБС, стенокардия сочетается с другими болезнями, проявляющимися кардиалгиями. Таких болезней может быть у одного пациента до трех-четырех.

ИБС как системное страдание. Диагностическая работа врача, разобравшегося в диагнозе стенокардии, уточнившего генез некоронарогенных кардиалгии, на этом не заканчивается. Необходимо обследование пациента «ad capute ad calcem», ибо ИБС - системное страдание. Эта концепция принадлежит Потэну, Юшару, И.В. Давыдовскому, А.В. Смо-льянникову, А.Л. Мясникову.

• Атеросклеротический кардиосклероз имеет клинические эквиваленты в виде сердечной недостаточности, мерцательной аритмии.

• Атеросклероз аорты проявляется систолической артериальной гипертензией, уплотнением и расширением тени аорты на рентгенограмме.

• Атеросклероз мозговых артерий, часто сочетающийся с атеросклерозом наружной и внутренней сонных артерий, клинически проявляется дисциркуляторной энцефалопатией. Ее симптомы: мнестические нарушения (снижение памяти, умственной продукции, лакунарная деменция), аффективные расстройства (гневливость, слабоумие, психопатоподобное поведение, реже затяжная ипохондрическая депрессия), паранояльный синдром (сверхценные идеи с кверулянтным поведением, «борьба за справедливость»), Транзиторные ишемические мозговые атаки с каротидным и вертебро-базилярным синдромами.

• Атеросклероз чревного ствола протекает с симптомами атрофического гастрита, медиоастральными язвами, эрозиями желудка, реже - хронического панкреатита, энтеропатии с малабсорбцией.При аускультации у многих больных можно найти систолический шум в эпигастрии.

• Атеросклеротический стеноз почечной артерии. Реноваскулярная гипертензия: высокое диастолическое АД; систолический шум в месте пересечения края прямых мышц живота с линией, проходящей на 2 см выше пупка.

• Атеросклероз и тромбоз бифуркации брюшной аорты (синдром Лериша), бедренных артерий. Боли в ногах, судороги икроножных мышц, отсутствие или ослабление пульсации на артериях нижних конечностей. При острой артериальной непроходимости симптомы, описанные А.В. Покровским:

- боль, остро возникшая с максимальным проявлением в дистальных отделах конечности, независимо от уровня окклюзии магистральной артерии;

- явления онемения, парестезии, похолодания в зоне окклюзированной артерии;

- бледность кожных покровов, а в тяжелых случаях «мраморная окраска»;

- выраженная термоасимметрия конечностей, особо проявляющаяся в дистальных отделах;

- нарушения чувствительности от гипостезии до полной анестезии. Проверяется не только поверхностная, но и глубокая чувствительность; следует учитывать, что расстройство чувствительности всегда локализуется ниже места закупорки артерии;

- нарушение активных движений в суставах на том или другом уровне, проявляющееся в виде пареза или даже плегии, что является важной характеристикой степени ишемии конечности. Невозможность пассивных движений или их резкая болезненность указывает на критическую ишемию, при которой реальна угроза ампутации. Тестом является попытка врача искусственно вызвать сгибание в голеностопном или коленном суставе;

- резкая болезненность при пальпаторной пробе (сдавление мышц голени или бедра),что указывает на тяжелую артериальную недостаточность;

- отсутствие венозного рисунка в коже и подкожной клетчатке при визуальном осмотре конечности в остром периоде. Известен так называемый симптом «канавки» - запустение подкожных вен при их поглаживании в условиях сниженного артериального притока;

- субфасциальный отек конечности - признак, указывающий на крайне тяжелую ишемию конечности, проявляется в основном на уровне голени и предплечья. При появлении этого признака врач должен принять решение о проведении экстренного оперативного лечения или, если оно невозможно, о применении самой интенсивной медикаментозной терапии;

- множественные участки темно-синей или фиолетовой окраски кожи, болезненные

при пальпации, соответствующие зонам «ишемического миолиза», указывают на крайнюю степень ишемии конечности, когда риск ее ампутации резко возрастает; - мышечная контрактура (парциальная или тотальная) является следствием тяжелой ишемии. Если пассивные движения в коленном и голеностопном суставах невозможны, то это свидетельствует о глубокой ишемии с плохим прогнозом.

Стадии артериальной недостаточности нижних конечностей (A. Fontein, 1995):

1 стадия - боли в ноге появляются после достаточно длительной ходьбы (около 1 км);

2а стадия - пациент проходит (средним шагом) более 200 м;

2б стадия - пациент проходит менее 200 м; За стадия - характерно появление «боли покоя», т.е. боли, возникающей в горизонтальном положении, что вынуждает больного периодически опускать ногу вниз (до 3-4 раз за ночь);

36 стадия (критическая ишемия) - появляется ишемическии отек голени и стопы. Пациент вынужден опускать ногу более 3-4 раз за ночь;

4а стадия (критическая ишемия) - развиваются некротические изменения в пальцах стопы, когда есть перспектива сохранения в последующем опорной функции конечности;

46 стадия - гангрена стопы или голени, требующая высокой ампутации.

Психологический статус при ИБС: стенокардии. Оценивается тип отношения пациента к заболеванию, возможность сотрудничества с пациентом и его семьей, управляемость факторами риска. Прогнозируется приверженность пациента к лечению, возможность семейной поддержки.

Социальный статус в диагностическую формулу не выносится. Ориентация в уровне доходов семьи и желании пациента и его окружения уделить на восстановление здоровья часть доходов (и какую) необходима для выбора адекватной лечебной программы, при возможности включающей инвазивные методы диагностики и лечения.

Формулировка клинического диагноза.

• ИБС, стенокардия, впервые возникшая (дата).

• ИБС с гипертонической болезнью 2 ст., мягкая артериальная гипертензия; стенокардия напряжения 2-го ф. кл. Мерцательная аритмия,нормосистолическая форма. Хроническая сердечная недостаточность 2 А стадии.

Сопутствующее заболевание. Остеохондроз шейного, грудного отделов позвоночника. Кардиалгии. Первичная фибромиалгия.

Психологический статус. Гармоничный тип отношения пациента к заболеванию.

Ведение пациента

Цель лечения: улучшение жизненного прогноза за счет предотвращения инфаркта миокарда, внезапной смерти, сведение до минимума симптомов болезни без ущерба для качества жизни.

Задачи:

• купирование неотложных состояний;

• плановая комплексная терапия с использованием медикаментозных средств;

• при наличии показаний и возможностей хирургическое вмешательство на коронарных артериях;

• реабилитационная терапия: коррекция образа жизни, факторов риска, поддерживающая медикаментозная терапия с целью улучшения коронарной перфузии, профилактики коронаротромбоза, обратного развития или предотвращения прогрессирования коронарного атеросклероза.

Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе

Купирование приступа стенокардии:

• физический и эмоциональный покой;

• пациента следует усадить в постели, в кресле, на кушетке, опустить ноги;

• сублингвально 0,5 мг нитроглицерина (при необходимости повторить через 5-10 мин) либо нитроглицерин в виде аэрозоля;

• при вариантной стенокардии и при артериальной гипертензии дополнительно 10-20 мг нифедипина под язык;

• при тахикардии 20-40 мг обзидана под язык;

• при психоэмоциональном стрессе дополнительно 5 мг диазепама (реланиума) под язык;

• оксигенотерапия;

• при сильной и затяжной (свыше 5-10 мин) боли введение ненаркотических и наркотических анальгетиков (2 мл 50% раствора анальгина внутривенно с 1-2 мл 0,05% раствора дроперидола, или 1-2 мл фентанила с 1-2 мл дроперидола).

Купирование нестабильной (прогрессирующей) стенокардии (варианты: впервые возникшая стенокардия, стенокардия покоя остро возникшая, ранняя постинфарктная стенокардия, тяжелая дестабилизация стенокардии напряжения, затяжные приступы стенокардии с изменениями конечной части ЭКГ):

• полный физический и психический покой;

• уложить пациента в постель, голове и туловищу придать возвышенное положение;

• сублингвально повторно 0,5 мг нитроглицерина (если систолическое АД не ниже 100 мм рт. ст.),при гипертензии коринфар сублингвально в дозе 10-20 мг. Изосорбид динитрат в виде аэрозоля;

• при тахикардии обзидан под язык в дозе 20^4-0 мг;

• оксигенотерапия;

• внутривенное введение ненаркотических и наркотических анальгетиков, или нейролептанальгезия (внутривенное введение фентанила и дроперидола в равных количествах - по 1; 1,5; 2 мл в зависимости от массы тела пациента);

• ацетилсалициловая кислота однократно в дозе 325 мг;

• гепарин 5000 ЕД однократно внутривенно струйно с последующим капельным внутривенным вливанием в дозе 1000-1300 ЕД/ч под контролем времени свертывания крови или активированного частичного тромбопластинового времени; или низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, дальтепарин).Коагулопатический контроль не требуется! Дальтепарин вводится в дозе 120 МЕ/кг массы тела 2 раза в день под кожу в течение 6 дней, затем по 7500 ME 1 раз в день в течение 5 нед.

Организация лечения

Показания к экстренной госпитализации:

• стенокардия, впервые возникшая;

• стенокардия нестабильная (прогрессирующая).

Пациенты госпитализируются в специализированные кардиологические отделения или (оптимальный вариант) в кардиологические центры, располагающие возможностями коронарографии и аортоко-ронарного шунтирования.

Показания к плановой госпитализации:

• стенокардия напряжения стабильная 2-3 ф. кл. для решения вопроса о целесообразности проведения операции на коронарных артериях - в центры коронарной хирургии;

• стенокардия напряжения стабильная 3-4 ф. кл. для выработки оптимальной лечебной тактики - в дневные стационары при поликлиниках, терапевтические и кардиологические отделения стационаров;

• стенокардия вариантная. Нецелесообразно углубленное исследование с

использованием инвазивных методов пациентам, операция которым заведомо противопоказана (пожилой и старческий возраст, отягощенность многими соматическими недугами и др.).

Плановая терапия

Информация для пациента и его семьи;

• ИБС - заболевание, вызванное атеросклерозом венечных артерий сердца.

• Атеросклероз - процесс прогрессирующий и для его стабилизации и возможного обратного развития необходимы усилия не только врача, но и пациента при поддержке семьи.

• Современная наука располагает эффективными методами лечения стенокардии, включающими разноплановые хирургические вмешательства на коронарных артериях.

• Своевременное выполнение рекомендаций врача существенно улучшает качество жизни пациента, увеличивает ее продолжительность.

Советы пациенту и его семье:

• Пациенту и членам его семьи, имеющим факторы риска атеросклероза, следует придерживаться диеты, основу которой составляют овощи, фрукты,морская рыба, домашняя птица. Полезны пищевые волокна - хлеб грубого помола, отруби, овес. При избыточной массе тела - гипокалорийная диета.

• Алкоголь можно употреблять в умеренных количествах, лучше в виде красного сухого вина.

• Курение вредно, от него лучше отказаться. Облегчает отвыкание от курения использование пластырей типа Nicotinelle.

• Физическая активность полезна, желательно,чтобы она была приемлема для пациента и его семьи.Хороши формы физической активности для семьи вцелом (пешие прогулки, работа в саду, лыжи и др.).

• Психологические методы - релаксация, медитация, конфессиональные программы приемлемы для пациента и его семьи в целом.

• Сексуальная активность не запрещается, перед половым сношением некоторым пациентам рекомендуется прием нитроглицерина.

• Нежелательна смена профессии. Если пациенту трудно выполнять прежние объемы работы, необходима реадаптация в рамках привычных видов труда, но в меньших объемах.

Лекарственная терапия

Для лечения ИБС, стабильной стенокардии напряжения 2-4 ф. кл. используются препараты трех основных групп: нитраты, ?-адреноблокаторы, антагонисты кальция (см. табл. 32).

Нитраты. Венозные дилататоры, уменьшающие приток крови к сердцу, вызывающие снижение давления в камерах, уменьшение интрамиокардиально-го давления. Следствием этого является улучшение кровотока в наиболее уязвимых субэндокардиальных слоях миокарда. Обладает прямым коронародилати-рующим действием. Расширяет артериолы, снижает системное АД, уменьшает постнагрузку.

Механизм вазодилатации опосредуется через NO-группу - поставщик эндотелиального вазодилатирующего фактора.

гуанилатциклаза

Нитрат+ SH-»NO-------

ц АМФ---эффект вазодилатации

Противопоказания к применению нитратов:

• абсолютные: аллергия, гипотония с систолическим АД ниже 100 мм рт. ст., диастоличес-ким АД ниже 60 мм рт. ст., перикардиальный выпот, инфаркт миокарда с низким конечным диастолическим давлением в левом желудочке, церебральная сосудистая недостаточность;

• относительные: склонность к ортостатическим реакциям, повышение внутричерепного давления, гипертрофическая кардиомиопатия,акрытоугольная глаукома.

Побочные действия нитратов:

• сильные головные боли;

• шум в ушах, тошнота, рвота;

• гипотония, коллапс;

• тахикардия;

• обострение глаукомы;

• жжение во рту, онемение слизистой;

• изменение скорости реакции быстрого реагирования (для автомобилистов).

Основные лекарственные формы нитроглицерина показаны в таблице 32. В.И. Плоткин подметил детали лечения нитроглицерином, которые должны знать врач и пациент: больному нужно объяснить предназначение нитроглицерина, подчеркнуть, что нитроглицерин незаменим и таблетки его всегда нужно иметь с собой; больного нужно научить пользоваться нитроглицерином, а лечение лучше всего начинать с меньших дозировок (0,1 мг или 1/5 или 1/4 части таблетки), т.к. возможные побочные действия могут напугать больного и он будет избегать приемов лекарства. Таблетки должны рассасываться за 10-20 с. Ощущения теплоты или жжения на месте рассасывания таблетки и появление толчков в голове показывает, что действие лекарства наступило.

Надо помнить, что таблетки нитроглицерина во время хранения теряют эффективность.

Больному нужно объяснить, что к нитроглицерину можно привыкнуть, и его побочные действия (головные боли) постепенно уменьшатся; нитроглицерин при болях нужно принимать обязательно, независимо от того, протекает ли приступ кратковременно, легко или тяжело. Больного нужно научить использовать нитроглицерин для предупреждения приступов. Со временем больные узнают, какие нагрузки или какие обстоятельства сопровождаются обычно приступами. Бритье утром, раздевание перед сном, выход из дома к остановке трамвая, ожидание делового совещания, половое сношение часто вызывают приступы. Предварительный прием нитроглицерина предупредит развитие приступа и связанную с этим опасность; больной должен знать, что частый прием нитроглицерина не оказывает вредного действия.

Существуют два метода подбора доз нитратов и других препаратов: «парных велоэргометрий» и «проб и ошибок». Нагрузки на велоэргометре проводятся до и через 1-2 ч после приема разовой дозы препарата или сочетаний лекарственных средств. Об эффективности судят по динамике толерантности к нагрузке после приема лекарств. При таком подходе подобрать лекарственные препараты удается в течение 2-3 дней.

При использовании второго варианта лечение обычно начинают с препаратов нитроглицерина дли

тельного действия. Например, назначается сустакфорте по 1 табл. (6,4 мг) 3 раза в день. Если в течение недели состояние больного улучшается (уреже-ние приступов стенокардии, повышение толерантности к физической нагрузке), продолжают лечение этим препаратом.

Многие больные стенокардией 2-го ф. кл. в течение длительного времени лечатся пролонгированными нитратами без побочных эффектов. При длительном лечении нитратами возникает нитратная зависимость, выражающаяся в синдроме отмены препаратов. У больных, лишенных нитратов, учащаются приступы стенокардии, ухудшается общее самочувствие. Причина синдрома отмены состоит в развитии зависимости коронарных артерий от нитратов. В их отсутствии создаются условия для возникновения коронароспазма, что ведет к ухудшению кровотока в субэндокардиальных зонах миокарда.

Толерантность к нитратам и ее предупреждение:

• гипотензивный эффект нитроглицерина при систематическом приеме исчезает через несколько дней;

• при приеме нитратов (изосорбид динитрат и др.) 3 раза в день с последним приемом в 22 ч полная или частичная толерантность развивается через 1-8 нед. у 58% больных (В.И. Метелица);

- лучший способ предупреждения толерантности к нитратам - последний их прием втечение суток не позже 17-18 ч;

- перерывы в приеме нитратов. Например,через каждые 2 нед. отмена нитратов и назначение на 3-4 дня корватона (сиднофарма) по 2 мг 3-4 раза в день.

В основе развития толерантности к нитратам лежит развитие окислительного метаболического стресса. Меры профилактики:

• ремиттирующий прием нитратов, исключающий их круглосуточное присутствие в крови;

• отмена нитратов через каждые 10-12 дней с заменой на 3-4 дня эквивалентными дозами молсидомина;

• прием антиоксидантов (аскорбиновая кислота, витамин ? и др.).

?-адреноблокаторы приводят к уменьшению тахикардии, снижению АД, уменьшению работы сердца, потребления миокардом кислорода.

?-адреноблокаторы противопоказаны при блокадах сердца, брадикардии, гипотонии, бронхоспа-стическом синдроме.

Побочные действия: в начале лечения отмечаются слабость, головокружение, снижение настроения, головные боли, потливость, нарушение сна, возможно нарушение стула.

Характеристики основных ?-адреноблокаторов даны в таблице 32.

Доза ?-блокаторов подбирается индивидуально, до достижения эффекта. Не следует бояться появления у больного брадикардии (до 50-55 в 1 мин), поскольку клинический эффект нередко проявляется только при небольшом числе сердечных сокращений. Пробная доза обзидана - по 1/4 табл. (10 мг) 4 раза в день за 20-30 мин до еды. Через каждые 3-4 дня дозу можно повышать на 40 мг в сутки. Оптимальные дозы вариабельны, они колеблются от 80 до 240 мг в сутки. Эффект терапии проявляется не сразу, а через 3-4 дня. Если ?-блокаторы дают хороший эффект, лечение ими может продолжаться долго, до нескольких лет.

Высока антиангинальная активность неселективного ?-адреноблокатора коргарда (надолол) в дозе 40-80 мг 1 раз в сутки (после завтрака). Вискен - неселективный ?-адреноблокатор, обладающий собственной сим?атомиметической активностью, в суточной дозе 15-40 мг может быть препаратом выбора при лечении больных стенокардией на фоне бра-дикардии, гипертонии и при снижении сократительной функции миокарда, в том числе и с нарушениями гемодинамики в малом круге. Бетаксолол - кар-дио селективный ?-адреноблокатор - удобен в применении, может назначаться 1 раз в сутки.

Отменять ?-адреноблокаторы следует постепенно, в течение 2 нед., снижая дозы до минимальных.

Антагонисты кальция. Препараты этой группы обладают коронарорасширяющим действием, уменьшают сократимость миокарда, ингибируют агрегацию тромбоцитов, улучшают метаболизм в кар-диомиоцитах, сохраняют высокоэнергетические фосфаты. Уменьшение постнагрузки в сочетании с отрицательным инотропным эффектом приводит к уменьшению потребления миокардом кислорода.

Показания, противопоказания, побочные эффекты антагонистов кальция описаны в главе «Гипертоническая болезнь». Практически важно, что при ИБС, стенокардии дигидропиридиновые антагонисты кальция не вызывают блокад сердца. Верапамил замедляет проведение по атриовентрикулярному узлу, оказывает достоверное отрицательное инотропное действие. Дилтиазем по действию близок к верапа-милу, но обладает менее выраженным отрицательным инотропным действием. Характеристика основных антагонистов кальция дана в таблице 32.

Длительное лечение нифедипином нецелесообразно. Начальная доза препарата - 10 мг 3 раза в день с последующим повышением дозы до оптимальной. Затем целесообразен переход на пролонгированный нифедипин-ретард, нитрендипин, осмо-Адалат.

Дилтиазем показан пациентам со стенокардией 2-3 ф. кл., мягкой артериальной гипертонией. Начальная доза - 120-180 мг, разделенная на 3 приема. Терапевтическая доза индивидуальна, у большинства больных составляет 180-240 мг/сут. После подбора дозы желателен длительный прием препаратов пролонгированного действия. Во многих случаях удается обойтись однократным утренним приемом 1 табл. амлодипина, нисолдипина.

Дозы верапамила подбираются индивидуально, начиная с 40 мг 2-3 раза в день. После подбора дозы (120-240-360 мг/сут) целесообразен переход на верапамил-SR в дозе 240 мг 1 раз в день. Отменять антагонисты кальция следует постепенно, в течение 2 нед.

Толерантность к антагонистам кальция и ее предупреждение:

• гипотензивный и антимигренозный эффект нифедипина исчезает через несколько дней систематического приема;

• длительный прием нифедипина сопровождается достоверным уменьшением антиангинального и антиишемического эффектов через 2 месяца систематического приема;

• напротив, эффект верапамила нарастает к 3-му месяцу регулярного приема;

• после прекращения приема нифедипина через 8-10 дней его эффект восстанавливается лишь частично;

• в связи с толерантностью к нифедипину из антагонистов кальция следует применять в основном их пролонгированные формы.

Синдром отмены антиангинальных препаратов. Это обострение ИБС (учащение приступов стенокардии, эпизодов безболевой ишемии миокарда, снижение толерантности к физической нагрузке) при отмене препаратов. Синдром отмены возникает при резкой отмене:

• нитратов;

• ?-адреноблокаторов;

• нифедипина.

Синдром раннего отрицательного последействия (В.И. Метелица) - это клинический эквивалент синдрома отмены после прекращения действия разовой дозы препарата (например, нитроглицерина).

??! Антагонисты кальция дают осложнения, в т.ч. со смертельным исходом, в 2 раза чаще, чем ?-адреноблокаторы и ИАПФ. Во многом это зависит от синдрома отмены и раннего отрицательного последействия.

Препараты других групп

Периферические вазодилататоры. Молсидомин (корватон, сиднофарм) обладает свойством периферического вазодилататора. Действует наподобие эндогенного эндотелийрелаксирующего фактора вследствие выделения оксида азота, стимулирующего гуанилатциклазу, способствующую накоплению цАМФ в гладких мышцах сосудистой стенки.

Уменьшает преднагрузку на миокард, конечное диастолическое давление в левом желудочке, понижает потребление миокардом кислорода, расширяет крупные коронарные артерии. Действие препарата начинается через 20 мин, завершается через 4-6 ч. Выпускается в таблетках по 2 и 4 мг. Назначается по 1 табл. через 6 ч. Пролонгированный препарат кор-ватон-ретард (таблетки по 8 мг) назначается 1 раз в день.

Противопоказан при гипотонии (систолическое АД ниже 100 мм рт. ст.).

Миокардиальные цитопротекторы. Триметазидин (предуктал) при ишемии миокарда способствует сохранению энергетического потенциала митохондрий, восстанавливает синтез макроэргических фосфатов, обеспечивает нормальное функционирование мембранных структур, уменьшает синтез тром-боксана, активацию нейтрофилов. Назначается по 1 табл. (20 мг) 3 раза в день, длительно. Побочные эффекты крайне редки. Препарат хорошо сочетается с другими лекарственными средствами.

Перспективные направления фармакологической кардиопротекции: назначение ?-адреноблокатора карве-дилола, ингибиторов АПФ, антагонистов кальция, три-метазидина.

В результате лечения устраняется «окислительный стресс» не только в кардиомиоцитах, но и уменьшается количество перекисных соединений в атероск-леротических бляшках, что уменьшает вероятность их надрыва с последующим пристеночным тромбозом.

Практика лекарственной терапии стенокардии

Эффективность и стоимость лекарственной терапии. Значимость этих факторов не надо преуменьшать. Стенокардия требует многолетнего, подчас пожизненного лечения. Поскольку это болезнь пожилых, зачастую пенсионеров, вопрос стоимости лекарств стоит очень остро. Общие тенденции таковы:

• ?-адреноблокаторы, как правило, дешевле антагонистов кальция;

• нитраты, как правило, дешевле ?-адреноблокаторов и антагонистов кальция;

• генерики (непатентованные препараты) дешевле патентованных;

• отечественные препараты намного дешевле импортных, особенно произведенных крупными фармацевтическими компаниями стран ЕЭС.

Приверженность к фармакотерапии и пути ее повышения. Факторы, ухудшающие приверженность пациента к лечению:

• полифармакотерапия;

• частый прием препаратов;

• несовпадение сроков приема разных препаратов;

• высокая стоимость лекарств;

• плохая переносимость лекарств;

• плохая память.

Способы повышения приверженности пациента к лечению:

• создание мотивации к лечению, доступной пациенту (какие симптомы исчезнут, какие станут менее выраженными);

• не только рассказать, но и написать, каков режим приема препарата (ов);

• привлечь к контролю за режимом приема препаратов членов семьи пациента;

• если у пациента плохая память, члены семьи должны раскладывать препараты в пакетики с указанием времени приема лекарств.

Методика подбора препарата (ов) (шаги):

• подбор разовой и суточной доз с учетом образа жизни пациента, максимальных и минимальных нагрузок в течение дня и в выходные дни, выработка оптимального режима приема препарата (ов) в течение суток;

• выбор препарата (ов) желательно проводить с помощью парных велоэргометрий, холтеровского мониторирования;

• в ходе динамического наблюдения необходимо учитывать и вовремя корригировать феномены толерантности, раннего отрицательного действия и отмены препаратов.

Стабильная стенокардия напряжения 1-го функционального класса. Приступая к медикаментозной терапии, желательно оценить частоту эпизодов безболевой ишемии миокарда (велоэргометрия, холте-ровское мониторирование - оценка периодов с депрессией интервала S-T). Обязателен динамический контроль нагрузочной ЭКГ, т.к. в ходе лечения следует добиться не только устранения стенокардии при больших нагрузках, но и уменьшения числа эпизодов безболевой ишемии миокарда!

• классический подход (В.И. Метелица) предусматривает прерывистую монотерапию только перед ожидаемой большой физической или психоэмоциональной нагрузкой. Назначаются нитроглицерин сублингвально или буккальные пластинки тринитролонга за несколько минут до предполагаемой нагрузки; изосорбида динитрат пролонгированный за 2 ч до длительной нагрузки. Альтернативные варианты: изосорбида-5-мононитрат (так же, как изосорбида динитрат); нифедипин, дилтиазем за 2 ч до большой нагрузки; молсидомин при непереносимости нитратов.

Стабильная стенокардия напряжения 2-3-го функциональных классов:

• начало с монотерапии - препарат одной из трех групп: нитрат (при непереносимости молсидомин), ?-адреноблокатор, антагонист кальция;

• при неэффективности монотерапии комбинация из двух групп (нитрат + ?-адреноблокатор, ?-адреноблокатор + антагонист кальция дигидропиридиновой группы, при гипертонии и сердечной недостаточности - нитрат + ингибитор АПФ).

NB! Не сочетайте нитраты с дигидропиридиновыми антагонистами кальция; не сочетайте ?-адреноблокаторы с антагонистами кальция группы верапамила (изоптин, финоптин и др.).

Стабильная стенокардия напряжения 4-го функционального класса:

• начало с монотерапии;

• комбинация из двух препаратов разных групп;

• в редких случаях препараты трех основных групп. Лучше выбрать методику: два препарата основных групп + триметазидин. При сердечной недостаточности - ингибитор АПФ.

Вариантная стенокардия;

• для длительной терапии используются амлодипин по 5-10 мг (1-2 табл.) 1 раз в день или другие пролонгированные антагонисты кальция группы дигидропиридина. Доказана эффективность дилтиазема, верапамила, изосор-бида динитрата, моксидомина (корватон, сид-нофарм).

• При стенокардии напряжения, после инфаркта миокарда назначается ?-адреноблокатор. Только ?-блокаторы предотвращают первичный и повторный инфаркт миокарда.

• Верапамил и дилтиазем не назначаются при дисфункции левого желудочка.

• Если пациенту не помогает один антиангинэльный препарат, до начала комбинированной терапии лучше испробовать возможности одного препарата другой фармакологической группы.

• Дигидропиридиновые антагонисты кальция могут индуцировать безболевую ишемию миокарда за счет «синдрома обкрадывания».

• Систематический прием аспирина в дозе 75-150 мг/сут достоверно уменьшает частоту сосудистых осложнений ИБС, гипертонии.

• Лечебный и профилактический эффект антиоксидантов при ИБС не доказан.

Показания к хирургическому лечению ИБС, стенокардии

Показаниями к направлению больного на обследование для решения вопроса о целесообразности и возможности аорто-коронарного шунтирования или внутрисосудистой коронарной ангиопластики является клинически неблагоприятное течение стенокардии, плохо поддающейся медикаментозному лечению. Операция, а значит, и предоперационное обследование противопоказаны больным с хронической сердечной недостаточностью 3-4 ф. кл., при частых эпизодах острой левожелудочковой недостаточности, аневризме сердца, синдроме злокачественной артериальной гипертонии, при фоновых заболеваниях, протекающих с явлениями выраженной дыхательной, почечной, печеночной недостаточности.

Окончательно вопрос о целесообразности операции решается в специализированных центрах после проведения коронароангиографии. Операция показана при стенозе основного ствола либо одной или нескольких крупных коронарных артерий.

В плане продолжительности жизни (по данным выживаемости через 10 лет), работоспособности больных хирургическое лечение (аорто-коронарное шунтирование, баллонная ангиопластика, стенты) в контролируемых много центровых исследованиях оказалось более эффективным, чем лекарственная терапия.

Отрицательные стороны хирургического вмешательства: риск летального исхода в ходе операции (1 -4%), развитие в связи с операцией инфаркта миокарда (4-5%), окклюзия шунтов сразу после операции (20%), атеросклеротические стенозы шунтов через 3-5 лет (60-70%). Велик риск повторных операций с достаточно высокой летальностью (5-11%). Хиру