Физиологические и клинические аспекты нарушений

Автореферат диссертации по теме "Физиологические и клинические аспекты нарушений ритмообразовательной функции сино-атриального узла сердца"

На правах рукописи

БУДАНОВА ВИОЛЕТТААЛЕКСАНДРОВНА

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ НАРУШЕНИЙ РИТМООБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ СИНО-АТРИАЛЬНОГО УЗЛА СЕРДЦА

03.00.13 - физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ставрополь - 2004

Работа выполнена в Астраханской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Полунин Иван Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ермакова Наталья Викторовна

доктор медицинских наук, профессор Будылина Софья Михайловна

Ведущая организация:

Российский государственный медининскийуниверситег

Защита диссертации состоится 28 мая 2004 г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета.. ДМ 212.256.04 в Ставропольском государственном университете по адресу: 355009, г. Ставрополь, ул. Пушкина, д. 1, корпус 2, ауд.506.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольского государственного университета (355009, г. Ставрополь, ул. Пушкина, д.1, корпус 1).

Автореферат разослан «_» апреля 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы разрыв между клинической и экспериментальной кардиологией продолжает оставаться сущест-. венным. Для появления новых клинических подходов, как диагностических, так и терапевтических, требуется изучение функций на уровне клеточных и субклеточных структур. Именно фундаментальные аспекты кардиологии лежат в основе развития перспективных методов диагностики и лечения сердечно-сосудистой патологии.

И.ГШавлов писал, что в физиологии сердца большое значение имеет «принцип структурности, то есть расположение действия силы в пространстве, приурочение динамики к структуре». В настоящее время благодаря широкому применению электронной микроскопии динамика клеточных процессов точно «приурочивается» к идентифицированным структурам миокардиальных клеток. Клеточное строение миокарда стало неоспоримой истиной, достаточно подробно изучена структура межклеточных контактов, появилось много научных работ (W. De Mello 1980, R: Anderson 1998, И.Н. Полунин, 1997,2000, D. DiFrancesco, 2001), вскрывающих функциональную значимость контактных мембран кардимиоцитов.

Один из ключевых вопросов физиологии кровообращения - учение о проводящей системе сердца, функциональной основой которой является формирование правильного сино-атриального ритма и проведение его к нижележащим отделам сердца. Применение электронной микроскопии и микроэлектродной техники в практике физиологического эксперимента расширило представления о ритмообразовательной функции сино-атриального узла сердца, ионных механизмах медленной диастолической деполяризации (H.F. Brown,1982, И.Н. Полунин, 2000, М. Baruscotti, 2001).

Современность ставит перед медициной все новые и новые задачи. Тревожные данные из большинства стран, свидетельствуют о проблеме наркомании, хронического алкоголизма, воздействия на организм различных токсических веществ. На фоне острой интоксикации развитие сердечных аритмий осложняет течение болезни, резко увеличивая процент смертности. По данным Е. А. Лужникова (1999) летальность при отравлении кар-диотоксическими препаратами, связанная непосредственно с нарушением сердечной деятельности, составляет около 20%. Это заставляет ученых всего мира детально углубляться в проблемы токсикологии и патологии сердечно-сосудистой системы. Нарушения функции основного водителя ритма сердца при острых отравлениях кардиотоксическими препаратами, на фоне алкогольной, наркотической интоксикации (Е. А. Лужников 1989, М. С. Кушаковский 1992, G. Falck, 1999, Н. Chen 2001), часто являются преобладающими в клинической картине заболевания.

Таким образом, возрастает актуальность комплексного клинико-физиологического анализа изменений структуры и функции миокарда, си-но-атриального узла, как основного водителя ритма сердца, развивающихся

у больных на фоне острой интоксикации. Данное исследование посвящено этой важной проблеме. В нем экспериментально изучаются морфо-функциональные особенности сино-атриального узла в условиях электролитного дисбаланса и, клинически исследуется электролитный состав плазмы крови больных с синусовыми аритмиями на фоне воздействия различных кардиотоксических средств. /Данные морфо-функциональных исследований, полученные в эксперименте, сопоставляются с динамикой клинических наблюдений.

Цель работы: Изучить взаимосвязь изменений электролитного состава плазмы крови у больных с синусовыми аритмиями, индуцированными кардиотоксическим воздействием с морфо-функциональными изменениями сино-атриального узла сердца в условиях экспериментального электролитного дисбаланса.

Задачи исследования:

1. Изучить изменения электролитного состава, рН плазмы крови с оценкой электрокардиографических показателей у больных с острым отравлением.

2. Проанализировать соотношение частоты развития синусовых та-хи- и брадиаритмий и установить зависимость между продолжительностью их течения и динамикой количественных изменений электролитного состава плазмы крови.

3. Проанализировать структурно-функциональные особенности си-но-атриального узла сердца:

- в условиях физиологической перфузии изолированного сино-атриального узла сердца кролика;

- в условиях морфо-функционального разобщения клеточных структур сино-атриального узла при воздействии гипертонического раствора сахарозы.

4. Сопоставить изменения электрофизиологических параметров клеток сино-атриального узла сердца в условиях электролитного дисбаланса с данными электрокардиографического и лабораторного исследований больных при синусовой тахи- и брадикардии на фоне острой интоксикации.

Научная новизна. Впервые установлена взаимосвязь структурно-функциональных изменений сино-атриального узла в условиях электролитного дисбаланса с нарушением электролитного состава плазмы крови в динамике течения синусовых аритмий сердца, развивающихся на фоне кар-диотоксического воздействия. Впервые определено соотношение частоты развития синусовых тахи- и брадиаритмий у больных при отравлении кар-диотоксическими веществами. Дана основа разработки новых подходов к рациональному назначению антиаритмических средств при развитии синусовых тахи- и брадикардии в условиях нарушения электролитного состава плазмы крови, обусловленных острой интоксикацией.

Практическая значимость. Полученные в ходе исследования результаты могут быть использованы для разработки схем дезинтоксикаци-онной терапии и коррекции нарушений ритма сердца при острых отравлениях кардиотоксическими веществами. Научно обоснованные рекомендации могут быть предложены и внедрены в практику работы центров острых отравлений и наркологических отделений. Сформулированные в работе положения используются в учебном процессе на кафедрах нормальной и патологической физиологии, кафедрах терапевтического профиля медицинских вузов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Электролитные нарушения приводят к подавлению механизмов синхронизации авторитмической активности, лежащих в основе ритмооб-разовательной функции сино-атриального узла сердца.

2. Кардиотоксическое действие токсикантов, проявляясь электролитным дисбалансом, нарушает механизмы межклеточного взаимодействия сино-атриального узла.

3. В условиях гипокалиемии синусовые тахикардии сопровождаются более глубокими морфофункциональными нарушениями миокарда по сравнению с синусовыми брадикардиями.

4. У больных с острым отравлением нарушения функции сино-атриального узла зависят от тяжести интоксикации, имеют особенности клинических проявлений, требуют нацеленной корригирующей терапии.

Апробация работы. Внедрение в практику результатов работы

Результаты исследования доложены на: 4-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2003 г); Всероссийской конференции с международным участием «Достижения биологической функциологии и их место в практике образования» (Самара, 2003); Научно-практической конференции, посвященной 85-летию АГМА (Астрахань, 2003); III Всероссийской школе-конференции по физиологии кровообращения (Москва, 2004); VI Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 2004); Международной конференции «Стратегия и тактика социально-экономического развития общества» (Астрахань, 2004).

Полученные результаты исследований в настоящее время используются в учебной программе АГМА и АТУ по предметам «Нормальная физиология», «Патологическая физиология», в лечебной практике отделения наркологии научно-учебно-лечебного центра АГМА, отделения острых отравлений Научно-практического медицинского комплекса (НПМК) «Экологическая медицина». Получено 3 акта внедрения.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура диссертации -

списка литературы, включающего 82 отечественных и 126 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 39 рисунками и 38 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические исследования проводились в отделении острых отравлений НПМК «Экологическая медицина» с 1999 по 2001 годы. Предварительно, по архивным данным, был произведен анализ частоты возникновения различных нарушений ритма и проводимости сердца у больных с острыми отравлениями за период с 1998 по 2000 годы. Проанализировано 3780 медицинских карт стационарных больных отделения острых отравлений НПМК «Экологическая медицина». На основании анализа электрокардиограммы определялось наличие нарушений ритма и проводимости сердца. Проанализировано соотношение количества больных с аритмиями сердца к общему числу больных с острым отравлением и соотношение различных форм нарушений сердечного ритма за анализируемый период. Выявлено, что у 65% больных с острыми отравлениями различными видами токсикантов определялись нарушения ритма и проводимости. На долю изменения автоматизма сино-атриального узла приходилось более половины (63,78%) от всех случаев нарушений ритма сердца.

В соответствии с поставленными в работе целью и задачами нами были отобраны и обследованы больные с острым отравлением в количестве 140 человек с изменениями автоматии сино-атриального узла в форме синусовых тахи- (108 человек) и брадикардии (32 человека). По степени тяжести острого отравления все больные подразделялись на три группы: легкой, средней, тяжелой (табл. 1). Критерием оценки степени тяжести состояния больных явилась выраженность клинических симптомов на момент поступления в стационар и сопутствующие осложнения. В качестве группы контроля выступили больные с острым отравлением легкой степени тяжести без патологических изменений на ЭКГ в количестве 20 человек, так же лечившиеся в данном отделении. Как исследуемая группа, так и группа контроля исключала больных с сопутствующими хроническими соматическими заболеваниями.

Объем лечебных мероприятий определялся степенью тяжести острого отравления. Всем исследуемым больным, вне зависимости от степени тяжести острого отравления, применялись методы активной детоксикации организма.

С целью исследования влияния изменений электролитного состава плазмы крови на генез синусовых тахи- и брадикардии изучались электрокардиографические и лабораторные данные в группах контролируемого наблюдения в первые, пятые и десятые сутки пребывания больных в стационаре.

Таблица 1

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП БОЛЬНЫХ . В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА И СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОСТРОГО ОТРАВЛЕНИЯ

Пол Количество больных с разными видами острого отравления Абс. и (%)

Группы больных 1 Ц а" У & о а М Ж Лекарственные препараты разных групп Алкоголь и его суррогаты ]| Растительные и животные яды Вещества прижигающего действия Фосфороргани-ческие соединения и ядохимикаты Хлорировании е углеводороды, угар, газ Токсиканты специфич-го кардиотокс. действия из разных групп

Больные с острым от-равлением легкой ст. тяж. 30 27,66 ±2,19 16 (53,33) 14 (46,67) 17 (56,67) 4 (13,33) 1 (3,33) 2 (6,67) 5 (16,67) 1 (3,33) - 5 (16,67)

Больные с острым отравлением средней ст. тяжести 60 32,73 ±1,64 39 (65) 21 (35) 29 (48,34) 14 (23,34) - 2 (3,33) 12 (20) 2 (3,33) 1 (1,66) 18 (30)

Больные с острым отравлением тяжелой степени 50 30,42 ±1,63 34 (68) 16 (32) 16 (32) И (22) 17 (34) 1 (2) . 2 (4) - 3 (6) 20 (40)

Группа контроля 20 29,30 25 13 (65) 7 (35) 8 (40) 3 (15) 1 (5) 2 (10) 6 (30) - - -

Лабораторные исследования включали определение концентрации ионов натрия, калия, хлора, уровень показателя рН, определяемые с помощью анализатора «EASY LYTE» (Швейцария). Регистрация ЭКГ у больных осуществлялась с помощью многоканального электрокардиографа «CARDIOVIT АТ-6 С» («SHILLER», Швейцария) в двенадцати стандартных отведениях (I, II, III, aVL, aVF, aVR, VI-V6). Анализировали частоту и правильность сердечного ритма, амплитуду, длительность зубцов, комплексов и интервалов с последующим составлением электрокардиографического заключения.

Экспериментальные серии исследований проводились в электрофизиологической лаборатории кафедры нормальной физиологии АГМА, где предложена и внедрена в практику научного эксперимента модель функциональной системы СА узла сердца. Она применялась в данной диссертационной работе при проведении экспериментальных исследований.

В экспериментах использовано тридцать пять кроликов породы шиншилла, массой 1,5-2 кг. У наркотизированного животного (фентанил -0,2 мг на 1 кг веса внутримышечно) вскрывалась грудная клетка, быстро извлекалось сердце и помещалось в камеру с физиологическим раствором, установленную на специальном столике с подогревом. С целью снижения уровня метаболических процессов препаровка сино-атриального узла проводилась в условиях умеренной гипотермии (20 - 22 С), при постоянной оксигенации физиологического раствора. В экспериментах использовался физиологический раствор Тироде в модификации Гофмана. Выделялся участок правого предсердия размером 5-8 мм между верхней и нижней полыми венамил устьем коронарного синуса и ушком правого предсердия с сохранением терминального гребешка. Затем, спонтанно активный препарат си-но-атриального узла помещался в открытую камеру, объемом 20 мл. Камера подключалась к перфузионной системе с должным уровнем оксигенации. Температура перфузионного физиологического раствора постепенно повышалась до 34 С. Регистрация биоэлектрической активности пейсмекер-ных клеток сино-атриального узла сердца начиналась спустя 60 минут после препаровки. Это время необходимо для адаптации и восстановления исходных параметров биоэлектрической активности сино-атриального узла сердца.

Для отведения внутриклеточных потенциалов изготавливались стеклянные микроэлектроды (стекло марки «пирекс») с диаметром кончиков не более 0,5 мкм. Сопротивление их соответствовало 20-30 Мом. Под контролем микрометра микроэлектроды склеивались протакриллом с фиксацией расстояния между кончиками от 10 до 1000 мкм. Непосредственно перед введением в клетку электроды заполнялись 3 М раствором хлористого калия. Соединение микроэлектродов с регистрационной установкой осуществлялась посредством серебряных нитей диаметром 30-50 мкм. Спиралеобразная форма серебряных нитей создавала электродам плавающий эффект.

Применяемые скорости развертки потенциалов соответствовали 500 мсек, 400 мсек, 250 мсек, 50 мсек, 5 мсек в 1 см. С экрана осциллографа проводилась покадровая и непрерывная регистрация трансмембранных потенциалов с помощью фоторегЬстратора (ФОР - 2). Спаренные микроэлектроды дают возможность регистрировать биоэлектрическую активность одномоментно от двух сино-атриальных клеток, расположенных друг от друга на разных расстояниях.

Для отведения внутриклеточных потенциалов в экспериментах использовалась микроэлектродная техника. Регистрационная блок-схема включала в себя двухлучевой четырехканальный предусилитель, повышающий чувствительность осциллографа, и двухканальный истоковый повторитель, выполненный на моптранзисторах.

Параллельно с электрофизиологическими исследованиями проведена серия электронно-микроскопических исследований (20 кроликов). Целенаправленно изучалась ультраструктура вставочных дисков пейсмекерной ткани сино-атриального узла сердца интактного кролика и пейсмекерной ткани си-но-атриального узла сердца кролика, подвергшейся воздействию гипертонического раствора сахарозы. С целью проведения сравнительного анализа структурно-функциональных особенностей сино-атриального узла в условиях физиологической перфузии и при создании в перфузионной системе условий гиперосмолярности проведено исследование биоэлектрической, активности более чем от 1200 пар пейсмекерных клеток, на электроннограммах, полученных методом электронной микроскопии фиксировались различные компоненты вставочного диска.

Результаты исследований обработаны статистическими методами с использованием программы «EXCEL-97» на IBM PC. Статистическая обработка результатов исследования проведена согласно руководствам по медицинской статистике. В исследуемых группах проводился линейный корреляционный анализ Пирсона (коэффициент корреляции - гр), ранговый корреляционный анализ Спирмена (коэффициент корреляции - rs), ошибки гр и rs, критерий достоверности (t) Стьюдента, достоверный интервал (Р) коэффициентов корреляции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ данных электрокардиографического исследования выявил, что больные с синусовой тахикардией преобладали во всех группах исследуемых больных. По мере увеличения степени тяжести острого отравления процент этих больных увеличивался. Восстановление нормальной частоты сердечных сокращений в динамике лечения заболевания происходило не одинаково у больных с синусовой тахи- и брадикардией во всех исследуемых группах больных.

На пятые сутки исследования восстановление нормосистолии у больных с синусовой брадикардией отмечалось в 43,76% случаев (в про-

центах к общему числу больных с синусовой брадикардией), тогда как у больных с синусовой тахикардией восстановление происходило в 32,41% случаев (в процентах к общему числу больных с синусовой тахикардией). Кроме того, на пятые сутки - у 28,12% больных с синусовой брадикардией происходила трансформация ритма в синусовую тахикардию, у 0,92% больных синусовая тахикардия переходила в брадисистолическую форму нарушения ритма. Таким образом, у целого ряда исследуемых больных наблюдалась ((дисфункция» сино-атриального узла сердца на фоне острого отравления: кардиотоксическими веществами. На десятые сутки пребывания в стационаре у больных с синусовой брадикардией восстановление нормоси-столии зарегистрировано в 100% случаев, тогда как у больных с синусовой тахикардией только в 69,14% случаев (таблица 2).

В процессе лечения острого отравления восстановление нормальной частоты сердечных сокращений в группе больных средней и тяжелой степени острого отравления с синусовой тахикардией происходило медленнее, у больных с синусовой брадикардией отмечено более быстрое восстановление нормосистолии во всех группах.

Таблица 2

СИНУСОВЫЕ АРИТМИИ СЕРДЦАВ ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ОТРАВЛЕНИЯ РАЗНОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

Количество больных с разным состоянием авгоматии, САУ(абс) Острое отравление легкой степени тяжести (п=30) Острое отравление средней степени тяжести (п=60) Острое отравление тяжелой степени (п=50)

I сутки 5 сутки 10 сутки 1 сутки 5 сутки 10 сутки 1 сутки 5 сутки 10 сутки

Синусовая, тахикардия 19 7 - 45 28 6 44 46 19

Синусовая брадикар- ДИЯ 11 1 15 5 " 6 4 '

Нормоси-столия - 22 30 - 27 54 - - 31

Во всех группах исследуемых больных с синусовыми аритмиями выявлялись изменения на ЭКГ, отражающие процесс повреждения миокарда токсической этиологии. К таким изменениям относились: появление сглаженных, изоэлектричных зубцов Т в стандартных и грудных отведениях как проявление дистрофических изменений в миокарде; снижение сегмента Б-Т, появление двухфазных, отрицательных зубцов Т в стандартных и грудных отведениях - как признаки поражения миокарда; высокие остроконечные

зубцы Т - как проявление гипоксии миокарда; подъем сегмента 8Т выше изолинии на 2-3 мм, выпуклостью обращенной книзу - как синдром ранней ре-поляризации желудочков. Среди больных с синусовой тахикардией перечисленные выше изменения встречались чаще и подвергались обратному развитию медленнее, чем у больных с синусовой брадикардией.

В группах исследуемых больных в первые сутки наблюдения по частоте возникновения преобладали повреждения сократительного миокарда, на пятые сутки - нарушения в проводящей системе сердца возникали также часто, как и повреждения сократительного миокарда. На десятые сутки - отмечалась тенденция к возрастанию повреждения проводящей системы сердца на фоне сохраняющейся у больных синусовой тахикардии. На всех стадиях заболевания у больных с синусовой тахикардией наблюдались выраженные изменения структуры сократительного миокарда и проводящей системы сердца.

По нашим данным, удлинение электрической систолы желудочков — интервала рТ происходило во всех группах исследуемых больных, как с синусовой тахикардией, так и с синусовой брадикардией в первые и пятые сутки острого отравления. Удлинение интервала рТ можно объяснить, как действием на миокард самих токсических веществ (психотропные препараты, в т.ч. амитриптиллин, димедрол, фосфорорганические соединения, вещества наркотического действия, животные яды и др.), так и сопутствующими отравлению электролитными нарушениями (гипокалиемия).

Так, у больных с синусовой тахи - и брадикардией во всех исследуемых группах в первые и пятые сутки исследования существовала обратная умеренная и сильная корреляционная связь продолжительности интервала рТ с концентрацией калия плазмы крови (рис.1).

Рис. 1 Корреляционная связь между концентрацией калия плазмы крови и продолжительностью интервала рТ в группе больных острым отравлением средней степени тяжести с синусовой тахикардией в 1-е сутки исследования (корреляционный анализ Браве-Пирсона)

На десятые сутки исследования продолжительность интервала рТ во всех наблюдаемых группах больных возвращалась к нормальным значениям, о чем свидетельствовала умеренная и сильная обратная корреляция частоты сердечных сокращений и продолжительности интервала рТ.

С первых суток наблюдения у всех больных с острым отравлением отмечалась гипокалиемия с достоверно более низкими значениями концентрации калия плазмы крови при синусовой тахикардии по сравнению с синусовой брадикардией и группой контроля. На пятые сутки выраженность ги-покалиемии увеличивалась во всех исследуемых группах больных, достоверно в большей степени у больных с синусовой тахикардией. К десятым суткам исследования уровень калия возрастал во всех группах больных, оставаясь при этом ниже нормы у больных с синусовой тахикардией.

В таблице 3, на рис. 2 представлена динамика изменений электролитного состава, показателя рН плазмы крови в группе больных острым отравлением тяжелой степени. У больных с легкой и средней степенью тяжести острой интоксикации изменения данных показателей идентичны.

Таблица3

ДИНАМИКА КОНЦЕНТРАЦИИ ЭЛЕКТРОЛИТОВ И ПОКАЗАТЕЛЯ РН ПЛАЗМЫ КРОВИ В ГРУППЕ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ-ОТРАВЛЕНИЕМ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ

Первые сутки

Группа исследования

контроля Синусов. Синусов, бра-

Показатели п=20 тахикардия дикардия

п=44 п=6

I II III

Концзттрация Na, ммсио/л 141.9atl.18* 139,4M),61 14Q96H.59

Концентрация Q, ммоль/л 99.0ЙД95* 97,1&0>54

Кондапраиия К, ммоль/л 3,63±0,07* з,аз±дз2" 3,4040,04***

Показатель pH 7,35510,010* 7ДШ0,007 ЩЩН***'

Пятые сутки исследования

Группа Синусов. Синусов, бра-

контроля тахикардия дикардия

Показатели п=20 п=46 п=4

1 II III

Концентрация Na, ммсш/л 141^кЦ8» щазди 1384ЖИ6

Кондапрашя CI, ммоль/л 99Р5аЭ5* 95ДНЩ7 96,7StL7?

Концэлраиия К, ммоль/л ЗфЮСОТ*" 2РВДВ** УЩЩ**

ПокшшсльрН тзаюрю» 7/ЙЫОРО» 737ВДВ6

Десятые сутки

Группа исследования

контроля Синусов Нормосис-

Показатели п=20 тахикардия толия

п=19 п=31

. I II III

Концентрация Ыа, ммопь/л 14Ц»Ь1Д8 М0РЙСК51 парад®

Конца гтрацня О, ммои/п 955Мб 97ЭФ>

Кош ешрация К, ммогаУл здакв» зо&фр**

Показатель рН даюркг •дащЕ1**

*- различия достоверны между показателями I и П групп **- различия достоверны между показателями П и Ш групп *** - различия достоверны между показателями I и Ш групп

— ^ брадикардия о С 1

— ^ тахикардия |111ИН1И|1ГП|

«о ^ брадикардия Иппитипн] 11111 ЦIГ

/ п

«л ^ тахикардия И ПИ НИШ МП 4444444- 44444^

2 ^ нормосистолия и шииишнш. И11111нЛ7в

2 1 тахикардия —Л- Гипгпптгпп ПТГИГГТРЙ"

& о X ||||||||||||||||| 444444^55

^--^-^-+-У

рН 7,2 7,25 7 3 7,35 7.4 7,45

Рис. 2 Динамика изменений показателя рН плазмы крови больных с острым отравлением тяжелой степени

Мы полагаем, что электролитные изменения, наблюдаемые у исследуемых больных могут быть связаны с рядом факторов. Во-первых, со спе-

цификой дезинтоксикационной терапии (форсированный диурез при недостаточной инфузии растворов электролитов). Во-вторых, по литературным данным, все кардиотоксические средства замедляют процессы преобразования энергии, вызывая деструкцию митохондрии. В силу этого, снижение активного ионного транспорта через цитоплазматическую мембрану приводит к нарушению ионных градиентов мембраны кардиомиоцитов. Калий с избытком задерживается в клетках, его экстраклеточная концентрация падает. В дальнейшем может наступить полная потеря возбудимости. В-третьих, ней-рогуморальные расстройства при острых отравлениях, соответствующие активации симпатико-адреналовой системы, вызывают гиперкатехоламинению, проаритмогенный эффект которой опосредуется гипокалиемией - явлением, получившим название «стресс - гипокалиемия». При этом падение концентрации ионов калия в плазме происходит быстро, тогда, как ее восстановление затягивается и завершается значительно позже нормализации уровня ка-техоламинов в плазме (I. Мо^апгоШ 1987, В.Дж. Мандел1996).

Показатель рН в первые сутки заболевания в группе больных острым отравлением легкой степени тяжести находился на нижней границе нормального значения, тогда как в группах больных с интоксикацией средней и тяжелой степени имел тенденцию к ацидозу, более выраженному у больных с синусовой брадикардией. Однако в динамике развития заболевания, на пятые сутки во всех группах больных отмечено достоверное увеличение рН в сторону алкалоза, особенно в группе синусовой тахикардии.

В первые и пятые сутки исследования у обследуемых больных получены высокая обратная корреляция уровня калия плазмы крови с показателем рН и высокая прямая корреляция частоты сердечных сокращений с уровнем рН плазмы крови (рис. 3).

0,1 -0.6 -0.4 -0,2 0 0.2 0.4 0.6 0.1

коэффициент корреляции (гр)

Рис. 3 Корреляционная связь между показателем рН плазмы крови и ЧСС в мин, концентрацией калия плазмы крови у больных острым отравлением средней степени тяжести на 5-е сутки исследования (корреляционный анализ Браве-Пирсона)

По литературным данным ацидоз способствует обмену внутриклеточного калия на водородные катионы и гиперполяризации, а алкалоз - наоборот, благоприятствует гипокалиемии, так как водородные катионы покидают клетки в обмен на калий. Смещение рН в сторону ацидоза можно расценивать как компенсаторный фактор, способствующий восстановлению исходного соотношения содержания внутриклеточного и экстраклеточного калия.

Применение спаренных микроэлектродов при проведении электрофизиологических исследований позволило зарегистрировать совпадение всех фаз трансмембранных потенциалов в парах исследуемых клеток, что свидетельствует о строгой синхронизации биоэлектрической активности в условиях физиологической перфузии, то есть в норме. Запись электрограммы методом наложения кривых с использованием разной скорости развертки наглядно доказывает строгую синхронизацию биоэлектрической активности сино-атриальных клеток в условиях физиологической перфузии (рис.4. А,Б,В).

500 мс 100 мс

Рис. 4 Синхронная активность пейсмекерных клеток сино-атриаль-ного узла сердца. Л, Б - непрерывная запись, В - покадровая регистрация

На электроннограммах продольных и поперечных срезов хорошо видны вставочные диски, доказывающие, что между клетками узла нет полного слияния. Значительная доля во вставочных дисках приходится на десмосомы (рис. 5 А, Б).

В ответ на воздействие гипертонического раствора сахарозы, осмотическое давление которого в два раза превышает осмотическое давление межклеточной жидкости, было отмечено уменьшение амплитуды потенциалов действия пейсмекерных клеток сино-атриального

узла в среднем до 42,44 ± 0,42 мВ и снижение амплитуды МДЦ до 15,04 ±0,19 мВ.

Рис. 5 А. Электроннограмма пейсмекерной ткани сино-атриального узла сердца интактного кролика. А. -вставочный диск, 1М/ - межфибриллярная зона, N -нексус, МБ - миофибриллы. Б. Б - десмосома, МБ -миофибриллы

Длительность потенциалов действия достоверно уменьшалась до 287,82 ± 1,69 мс, длительность МДЦ сокращалась значительно до 194,67 ± 3,27 мс, длительность систолической деполяризации достоверно снижалась и составляла 54,28 ± 1,03 мс. Уменьшение периода спонтанной активности наблюдалось до 467,93 ± 3,01 мс. Соответственно отмечалось учащение ритма. Максимальное учащение авторитмической активности отмечено на десятой минуте воздействия гипертоническим раствором сахарозы. Частота спонтанной активности увеличивалась по среднестатистическим данным до 132,63 ± 0,87 импульсов в минуту. Данные о параметрах трансмембранных потенциалов представлены в таблице 4.

При добавлении в перфузионную систему тонированного сино-атриального узла кролика гипертонического раствора сахарозы моделируются электролитные сдвиги, наблюдаемые у исследуемых больных.

Нарушения авторитмической активности развиваются идентично по типу брадикардии и тахикардии. Первоначальная брадикардия сменяется учащением ритма к шестидесятой минуте гиперосмотической перфузии. В условиях гиперосмолярности клетки сино-атриального узла сморщиваются, уменьшаясь в объеме.

Таблица 4

ПАРАМЕТРЫ ТРАНСМЕМБРАННЫХ ПОТЕНЦИАЛОВ В УСЛОВИЯХ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ПЕРФУЗИИ И ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО РАСТВОРА САХАРОЗЫ

Параметры трансмембранных потенциалов Норма Результаты гипертоничес саха воздействия кого раствора розы

Учащение биоэлектрической активности Урежение биоэлектрической активности

I II III

Амплитуда ПД (мВ) 5б,66±0,24* 42,44±0,42** 47,47±1,17***

Длительность ПД (мс) 304,00*0,87* 287,82±1,69** 386,17±4,46***

Амплитуда МДЦ (мВ) 18,79±0,09* 15,04±0,19** 16,89±0,52***

Длительность МДЦ (мс) 282,58±1,94* 194,67±3,27** 469,58±11,47***

Длительность СД (мс) 60,04±0,32* 54,28±1,03** 128,45±4,91***

Длительность реполя-ризации (мс) 239,57±0,85* 232,47±1,66** 260,71±4,85***

Частота спонтанной активности (ЧСА) имп. в мин. 106,01±0,29* 132,63±0,87** 70,14±0,66***

Период спонтанной активности (мс) 571,40±1,75* 467,93±3,01**" 869,37±8,98***

• различия достоверны между показателями I и II группы (р<0,005)

• • различия достоверны между показателями II и Ш группы (р<0,005) ••• различия достоверны между показателями I и Ш (р<0,005).

Это определяет увеличение концентрации всех видов ионов в цитоплазме клеток и приводит к активации выходящего калиевого тока. Увеличение выходящего К* -тока вызывает гиперполяризацию, о чем свидетельствует увеличение амплитуды МДЦ на фоне замедления частоты спонтанной активности. Данными реакциями, на наш взгляд, объясняется развитие синусовой брадикардии, наблюдаемой нами у больных на фоне острой интоксикации. Учащение ритма у обследуемых больных можно связать с особенностями вегетативной нервной системы, стрессовой ситуацией в анамнезе и активацией адренорецепторов, но известно, что в пейсмекерной ткани сино-атриального узла сердца адренергическая иннервация выражена слабо. Этот факт подвергает сомнению попытку объяснить тахикардию только активацией симпатоадреналовой системы и ускорением под ее воздействием метаболических процессов.

Синусовые тахикардии поддаются объяснению с точки зрения ранее предложенной нами концепции ритмообразовательной функции сино-атриального узла. Согласно этой концепции в основе формирования сино-атриального ритма лежит внутрикластерный механизм межклеточного взаимодействия посредством высокопроницаемых контактных клеточных мембран и межкластерный механизм синхронизации, реализующийся стимуля-ционным эффектом кластеров истинных водителей ритма и наличием электрического поля. В условиях гипокалиемия нарушается межклеточное взаимодействие внутрикластерных клеток. На его основе развивается подавление синхронизации биоэлектрической активности.

' Рис. 6. Электроннограмма пейсмекерной ткани сино-атриального узла в условиях гиперосмолярности. А. Расширение компонентов вставочного диска Деструктивные изменения митохондрий. Б. Расширение компонентов вставочного диска Деструктивные изменения митохондрий. МФ - миофибриллы

Нарушение межклеточного взаимодействия подтверждается данными наших морфологических исследований. На фоне гиперосмо-лярности отмечено расширение вставочных дисков в межфибриллярных зонах, разрыв десмосом, повреждение нексусов (рис. 6 А, Б).

Структурно и функционально разрозненные клетки, лишенные метаболической кооперации, генерируют низкоамплитудные трансмембранные потенциалы, о чем свидетельствуют электрофизиологические параметры, зарегистрированные в наших экспериментах. К концу эксперимента (50-60 минуты) отмечено стойкое уменьшение периода спонтанной активности и учащение ритма. Амплитуда и длительность ПД, МДД, СД пейсме-керных клеток сино-атриального узла при этом уменьшалась. На фоне этих изменений в целом конгломераты клеток (кластеры) теряют возбудимость,

нарушаются механизмы межкластерной синхронизации, возникает разобщение их авторитмической активности.

Рис.7 Динамика изменений биоэлектрической активности пары пейсмекерных клеток при действии гипертонического раствора сахарозы: А - начало реакции, Б, В - снижение амплитуды трансмембранных потенциалов, возникновение аритмий, Г - разобщение биоэлектрической активности (межэлектродное расстояние ЮООмк)

Электротонические волны (один из признаков динамической неоднородности), зарегистрированные на электрограмме (рис. 7, отрезок Б) могут отражать пейсмекерную активность клеток соседнего кластера. На отрезке В (рис. 7) электрограммы заметны уступы на фазе реполяризации потенциалов действия, являющиеся также признаком динамической неоднородности и свидетельствующие о нарушении механизмов синхронизации биоэлектрической активности. На отрезке Г (рис. 7) электрограммы зафиксировано разобщение биоэлектрической активности. Широкое межэлектродное расстояние (1000 мк) свидетельствует о принадлежности исследуемых пейсмекерных клеток к разным кластерам. Следовательно, в данном случае мы можем судить о межкластерном разобщении биоэлектрической активности. На фоне межкластерного разобщения, определяющим сино-атриальный ритм будет суммарный ритм возбуждений нескольких

кластеров. Именно он по нашему мнению формирует синусовую тахикардию.

ВЫВОДЫ:

1. Нарушение функции сино-атриального узла сердца в виде синусовых тахи- и брадикардий является основным проявлением кардиотоксиче-ского воздействия при острых отравлениях.

2. Гипокалиемия находится в прямопропорциональной зависимости от степени тяжести острого отравления, является одним го ведущих электролитных сдвигов в плазме крови больных.

3. Гипокалиемия приводит к ослаблению внутрикластерной и межкластерной синхронизации пейсмекерных клеток, лежащих в основе рит-мообразовательной функции сино-атриального узла сердца.

4. Нарушая межклеточное взаимодействие, гипокалиемия является патогенетическим фактором развития синусовых аритмий.

5. При восстановлении электролитного баланса в динамике острого отравления, возвращение к нормосистолии происходит быстрее у больных с синусовой брадйкардией по сравнению с синусовой тахикардией, развивающейся на фоне более глубоких деструктивных изменений миокарда.

На основе выявленных электролитных сдвигов в плазме крови больных с острым отравлением на фоне нарушений сино-атриального ритма, в ходе дезинтоксикационной терапии требуется более четко проводить замес-тигельную инфузию растворами электролитов. Вводимый раствор электролитов для коррекции возможных нарушений солевого баланса должен содержать концентрации основных электролитов несколько большие, чем их концентрации в моче. (Оптимальный вариант такого раствора: КС1 - 13,5 ммоль/л и №С1 -120 ммоль/л - по данным Е. А. Лужникова,1999).

Для коррекции нарушений ритма сино-атриалыгого узла сердца целесообразно применение фармакологических средств, способствующих улучшению межклеточного взаимодействия. Так, при сшгусовой тахикардии в условиях острого отравления для уменьшения внутриклеточной концентрации кальция, снижения автоматии сино-атриального узла рекомендуется использование блокатора медленных кальциевых каналов - верапа-мила (изоптина), который способствует метаболической и электрической кооперации пейсмекерных клеток, восстанавливает их синхронгоацию и функцию сино-атриального узла

При гипокалиемии, сопутствующей острым отравлениям и способствующей нарушению функции сино-атриального узла, необходимо при-

менение поляризующей смеси, содержащей, 5 или 10% раствор глюкозы, калия хлорид и инсулин. Механизм действия основан на поляризации клеточных мембран миокарда, глюкоза с инсулином увеличивают вход калия 'внутрь клеток, калий уменьшает скорость медленной диастолической деполяризации, способствуя уменьшению возбудимости сино-атриального узла.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Полунин И.Н., Митрохина Н.М., Буданова ВА Синусовые тахи- и брадикардии на фоне изменений внеклеточной концентрации ионов калия //Научные труды 4-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». - М.: издательство РУДН, 2003. - С. 499.

2. Полунин И.Н., Буданова В. А Сопоставление некоторых клинических данных у

больных с синусовыми аритмиями на фоне острого отравления с результатами электрофизиологических исследований //Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Достижения биологической функциологии и их место в практике образования». - Самара: ГП «Перспектива»; СамГПУ, 2003. -С. 183.

3. Полунин И.Н., Буданова ВА Гипокалиемия - один из патогенетических факторов развития нарушений ригмообразоватсльной функции синусового узла //Материалы научно-практической конференции,- посвященной' 85-летию АГМА //Клинические вопросы современной медицины. Том 29 (ЬШ). - Астрахань, 2003. - С.132-133.

5. Полунин И.Н., Митрохина Н.М., Буданова ВА Электрофизиологические аспекты формирования сино-атриального ритма сердца//Материалы третьей всероссийской школы-конференции по физиологии кровообращения. - М., издательство МГУ, 2004. - С. 83.

6. Полунин И.Н., Митрохина Н.М., Буданова В.А Нарушение функции сино-атриального узла при электролитных сдвигах организма //Вестник аритмологии. Российский научно-практический рецензируемый журнал, том 35, приложение А Материалы VI Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца //С-Петербургское кардиологическое общество им. Г.Ф-Ланга, Ин-т кардиологии МЗ России, Ин-т кардиологической техники. - С-Пб, 2004. - С35.

7. Полунин И.Н., Буданова ВА, Митрохина Н.М. Моделирование функциональной системы ритмогенеза в практике физиологического эксперимента //Материалы Международной конференции «Стратегия и тактика социально-экономического развития общества». Издательский дом «Астраханский университет». - Астрахань, 2004. -С. 145-146.

Издательство Астраханской государственной медицинской академии, 414000, ул. Бакинская, 121

да - 9 4 3 1

Содержание диссертации, кандидат медицинских наук , Буданова, Виолетта Александровна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1.Морфофункциональные особенности сино-атриального узла сердца.

1.2. Клинические проявления нарушений функции сино-атриального узла.

1.3. Эффекты кардиотоксических препаратов.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ. И МЕТОДЫ.

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

4.1.Анализ нарушений ритма и проводимости у больных с острым отравлением.

4.2.Изменения показателей электрокардиографического исследования у больных с нарушениями сино-атриального ритма на фоне острого отравления разной степени тяжести.

4.3.Изменения показателей электролитного состава и рН плазмы крови у больных с нарушениями сино-атриального ритма на фоне острого отравления разной степени, тяжести.

4.4.Корреляционный анализ линейный Браве-Пирсона и ранговый Спирмена у больных с нарушениями сино-атриального ритма на фоне острого отравления разной степени тяжести.

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

5.1. Структурно-функциональные особенности сино-атриального узла сердца кролика в условиях физиологической перфузии.

5.2. Структурно-функциональные особенности сино-атриального узла сердца кролика в условиях гиперосмотической перфузии.

Введение Диссертация по биологии, на тему "Физиологические и клинические аспекты нарушений ритмообразовательной функции сино-атриального узла сердца"

Актуальность проблемы

В последние годы разрыв между клинической и экспериментальной кардиологией продолжает оставаться существенным. Для появления новых клинических подходов, как диагностических, так и терапевтических, требуется изучение функций на уровне клеточных и субклеточных структур. Именно фундаментальные аспекты кардиологии лежат в основе развития перспективных методов диагностики и лечения сердечно-сосудистой патологии.

И.П.Павлов писал, что в физиологии сердца большое значение имеет «принцип структурности, то есть расположение действия силы в пространстве, приурочение динамики к структуре». В настоящее время благодаря широкому применению электронной микроскопии динамика клеточных процессов точно «приурочивается» к идентифицированным структурам миокардиальных клеток. Клеточное строение миокарда стало неоспоримой истиной. Достаточно подробно изучена структура межклеточных контактов, появилось много научных работ [86, 88, 113, 117, 199], вскрывающих функциональную значимость контактных мембран кардимиоци-тов.

Физиология изучает тончайшие механизмы взаимодействия систем организма, органов, функциональных единиц этих органов, отдельных клеток. Один из ключевых вопросов физиологии кровообращения - учение о проводящей системе сердца, функциональной основой которой является формирование правильного сино-атриального ритма и проведение его к нижележащим отделам сердца. Применение электронной микроскопии и микроэлектродной техники в практике физиологического эксперимента расширило представления о ритмообразовательной функции сино-атриального узла сердца, ионных механизмах медленной диастолической деполяризации .

У здорового человека сердце отвечает на разнообразные раздражения изменением частоты и силы сердечных сокращений. С древних времен подмечены изменения сердечной деятельности, сопряженные с ощущением страха и радости, любви и ненависти, тревоги и успокоения. Влияние корковых и подкорковых структур центральной нервной системы на сердечную деятельность, изучение действия нейромедиаторов на клеточные структуры миокарда - все это вопросы, которые до настоящего времени ищут своего разрешения. Они являются базисными для патологической и клинической физиологии. На фоне отклонения нервно-гуморальных факторов регуляции закономерно возникают сердечные аритмии, вплоть до фибрилляции отделов сердца [5, 13, 36].

Современность ставит перед медициной все новые и новые задачи. Тревожные данные из большинства стран, свидетельствуют о проблеме наркомании, хронического алкоголизма, воздействия на организм различных токсических веществ. На фоне острой интоксикации развитие сердечных аритмий осложняет течение болезни, резко увеличивая процент смертности. По данным Е.А.Лужникова (1999) летальность при отравлении кардиотокси-ческими препаратами, связанная непосредственно с нарушением сердечной деятельности, составляет около 20%. Это заставляет ученых всего мира детально углубляться в проблемы токсикологии и патологии сердечно-сосудистой системы. Нарушения функции основного водителя ритма сердца при острых отравлениях кардиотоксическими препаратами, на фоне алкогольной, наркотической интоксикации [36, 41], часто являются преобладающими в клинической картине заболевания.

Таким образом, возрастает актуальность комплексного кли-нико-физиологического анализа изменений структуры и функции миокарда, сино-атриального узла, как основного водителя ритма сердца, развивающихся у больных на фоне острой интоксикации. Данное исследование посвящено этой важной проблеме. В нем экспериментально изучаются морфо-функциональные особенности сино-атриального узла в условиях электролитного дисбаланса и, клинически исследуется электролитный состав плазмы крови больных с синусовыми аритмиями на фоне воздействия различных кардиотоксических средств. Данные морфо-функциональных исследований, полученные в эксперименте, сопоставляются с динамикой клинических наблюдений.

Цель работы:

Изучить взаимосвязь изменений электролитного состава плазмы крови у больных с синусовыми аритмиями, индуцированными кардиотоксическим воздействием с морфо-функциональными изменениями сино-атриального узла сердца в условиях экспериментального электролитного дисбаланса.

Задачи исследования

2. Проанализировать соотношение частоты развития синусовых тахи - и брадиаритмий и установить зависимость между продолжительностью их течения и динамикой количественных изменений электролитного состава плазмы крови.

3. Проанализировать структурно-функциональные особенности сино-атриального узла сердца:

- в условиях физиологической перфузии изолированного си-но-атриального узла сердца кролика.

4. Сопоставить изменения электрофизиологических параметров клеток сино-атриального узла сердца в условиях электролитного дисбаланса с данными электрокардиографического и лабораторного исследований больных при синусовой тахи - и бра-дикардии на фоне острой интоксикации.

Научная новизна Впервые установлена взаимосвязь структурно-функциональных изменений сино-атриального узла в условиях электролитного дисбаланса с нарушением электролитного состава плазмы крови в динамике течения синусовых аритмий сердца, развивающихся на фоне кардиотоксического воздействия.

Впервые определено соотношение частоты развития синусовых тахи - и брадиаритмий у больных при отравлении кардиоток-сическими веществами.

Дана основа разработки новых подходов к рациональному назначению антиаритмических средств при развитии синусовых тахи - и брадикардии в условиях нарушения электролитного состава плазмы крови, обусловленных острой интоксикацией.

Практическая значимость Полученные в ходе исследования результаты могут быть использованы для разработки схем дезинтоксикационной терапии и коррекции нарушений ритма сердца при острых отравлениях кар-диотоксическими веществами. Научно обоснованные рекомендации могут быть предложены и внедрены в практику работы центров острых отравлений и наркологических отделений. Сформулированные в работе положения используются в учебном процессе на кафедрах нормальной и патологической физиологии, кафедрах терапевтического профиля медицинских вузов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Электролитные нарушения приводят к подавлению механизмов синхронизации авторитмической активности, лежащих в основе ритмообразовательной функции сино-атриального узла.

Апробация и внедрение в практику результатов работы.

Публикации

Полученные результаты исследований в настоящее время используются в учебной программе АГМА и АГУ по предметам «Нормальная физиология», «Патологическая физиология», в лечебной практике отделения наркологии научно-учебно-лечебного центра АГМА, отделения острых отравлений Научно-практического медицинского комплекса (НПМК) «Экологическая медицина». Получено 3 акта внедрения. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 82 отечественных и 126 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 39 рисунками и содержит 38 таблиц.

Заключение Диссертация по теме "Физиология", Буданова, Виолетта Александровна

1. Нарушение функции сино-атриального узла сердца в виде синусовых тахи- и брадикардий является основным проявлением кардиотоксического воздействия при острых отравлениях .

2. Гипокалиемия находится в прямопорциональной зависимости от степени тяжести острого отравления, является одним из ведущих электролитных сдвигов в плазме крови больных.

3. Гипокалиемия приводит к ослаблению внутрикластерной и межкластерной синхронизации пейсмекерных клеток, лежащих в основе ритмообразовательной функции сино-атриального узла сердца.

5. При восстановлении электролитного баланса в динамике острого отравления, возвращение к нормосистолии происходит быстрее у больных с синусовой брадикардией по сравнению с синусовой тахикардией, развивающейся на фоне более глубоких деструктивных изменений миокарда.

На основе выявленных электролитных сдвигов в плазме крови больных с острым отравлением на фоне нарушений сино-атриального ритма, в ходе дезинтоксикационной терапии требуется более четко проводить заместительную инфузию растворами электролитов. Вводимый раствор электролитов для коррекции возможных нарушений солевого баланса должен содержать концентрации основных электролитов несколько большие, чем их концентрации в моче. (Оптимальный вариант такого раствора: KCI - 13,5 ммоль/л и NaCI - 120 ммоль/л - по данным Е.А. Лужнико-ва,1999).

Для коррекции нарушений ритма сино-атриального узла сердца целесообразно применение фармакологических средств, способствующих улучшению межклеточного взаимодействия. Так, при синусовой тахикардии в условиях острого отравления для уменьшения внутриклеточной концентрации кальция, снижения автоматии сино-атриального узла рекомендуется использование блокатора медленных кальциевых каналов - верапамила (изопти-на), который способствует метаболической и электрической кооперации пейсмекерных клеток, восстанавливает их синхронизацию и функцию сино-атриального узла.

При гипокалиемии, сопутствующей острым отравлениям и способствующей нарушению функции сино-атриального узла, необходимо применение поляризующей смеси, содержащей, 5 или 10% раствор глюкозы, калия хлорид и инсулин. Механизм действия основан на поляризации клеточных мембран миокарда, глюкоза с инсулином увеличивают вход калия внутрь клеток, калий уменьшает скорость медленной диастолической деполяризации, способствуя уменьшению возбудимости сино-атриального узла.

Библиография Диссертация по биологии, кандидат медицинских наук , Буданова, Виолетта Александровна, Ставрополь

1. Андреев Н.А., Пичкур К. К. Аритмии сердца. Рига: За-натне. - 1985.-239 с.

2. Аникин В.В., Иванов А. П. Оценка первых синусовых кар-диоциклов после чреспищеводной электростимуляции левого предсердия как критерий диагностики нарушений функции водителя ритма сердца //Кровообращение. 1990. - N 3. -С. 56-57.

3. Антюфьев В.Ф., Архипов М.В., Подгорбунский А.Г., и др. Роль гастродуоденальных заболеваний в развитии сердечных аритмий характера синдрома подавленного синусового узла. //Клин. мед. 19 91. -N 2. - С. 4 6-4 9.

4. Аритмии сердца. В 3 томах. Том 1: Пер. с анг./Под редакцией В. Дж. Мандела, М.: Медицина, 1996. - 512 с.

5. Аритмии сердца. В 3 томах. Том 3: Пер. с анг./Под редакцией В. Дж. Мандела, М.: Медицина, 1996. - 512 с.

6. Армстронг У. Ионные поры, ворота и воротные токи //Мембраны: ионные каналы. М.; Мир, 1981. - С. 98 - 128.

7. Баженов B.C. Оптимальные ритмы электрической стимуляции при лечении полной атриовентрикулярной блокады сердца

8. Новое в кардиохирургии. М.: Медицина, 1966. С. 226230 .

9. Беркинблит М.Б., Божкова В.П., Бойцова Л.Ю. и др. Высокопроницаемые контактные мембраны //М.: Наука, 1981. 388 с.

10. Беркинблит

	Приветствую Вас Гость \| RSS
Вторник 14.05.2024 00:56	Мой сайт