Фибрилляция предсердий у больных с инфарктом миокарда нижней локализации и её роль в развитии острой сердечной недостаточности Пароксизмы фибрилляции предсердий (ФП) были зарегистрированы у 32 пациентов (13%). Они сформировали группу А, тогда как в группу Б вошли 209 больных не имевших ФП. В зависимости от вида нарушений гемодинамики эти группы были дополнительно разделены на подгруппы: А1 и Б1 – больные без острой сердечной недостаточности; А2 и Б2– больные с острой левожелудочковой недостаточностью, А3 и Б3 – больные с ИМ правого желудочка и острой правожелудочковой недостаточностью.
Наиболее часто пароксизмы ФП появлялись на фоне нижних инфарктов, осложненных ОПЖН – ФП в подгруппе 3 была зарегистрирована у 10 из 46 больных (22%). В подгруппе больных с ОЛЖН фибрилляция предсердий была выявлена у 16 больных (14%). Наконец, реже всего ФП регистрировали у больных без нарушений гемодинамики – у 6 из 84 больных (7%; р
В подгруппе больных без острой сердечной недостаточности ФП оказывала негативное влияние на течение заболевания и способствовала развитию ОЛЖН. Если до развития пароксизма ФП в подгруппе все пациенты не имели явных признаков ОСН (I класс по классификации Killip), то после возникновения аритмии у трех из шести больных появлялся застой в легких, а у одного из них развился отек легких.
Клинически в подгруппе А2 приступы ФП значительно отягощали течение острой левожелудочковой недостаточности. Если до возникновения фибрилляции предсердий СН более чем у половины пациентов оценивалась как II класс по классификации Killip (9 человек с II классом, 6 – с III и 1 c IV), то при аритмии преобладал III класс нарушений гемодинамики по Killip (5 человек с II классом, 9 – с III и 2 c IV).
У больных с ОЛЖН фибрилляция предсердий протекала с тахисистолией желудочков – средняя частота желудочковых сокращений составила 123±22 в 1 мин. Нормосистолия имела место у 2-х больных, у одного пациента был выявлен сидром Фредерика.
У пациентов с ОПЖН фибрилляция предсердий развивалась на фоне исходной брадикардии – 51±7 в 1 мин. У 5 из 10 больных подгруппы А3 фибрилляция предсердий появлялась на фоне выраженной брадикардии, обусловленной дисфункцией синусового узла. В двух случаях она развивалась на фоне замещающего предсердного ритма. У трех больных в отсутствие синусового ритма регистрировали замещающий идиовентрикулярный ритм, либо ритм атриовентрикулярного (АВ) соединения с частотой от 42 до 35 в 1 мин.
Средняя частота желудочковых сокращений во время ФП в подгруппе А3 была небольшой и составила 78±32 в 1 мин. В этой подгруппе чаще развивался синдром Фредерика (у 3-х больных).
У больных группы А с острой левожелудочковой недостаточностью глобальная и локальная сократимость были достоверно хуже, чем у пациентов без ФП. Фракция выброса ЛЖ у пациентов с ФП в среднем составила всего 27±4% против 35±10% у больных без ФП (p
Во время пароксизма ФП у большинства больных достоверно увеличивалось ДЛА с 71±8 до 78±7 мм рт. ст. (p0,05), тем не менее, имелась явная тенденция к снижению СИ, средняя величина которого на фоне тахиаритмии составила в среднем 1,8±0,3 л/мин/м2 с колебаниями от 1,5 до 2,4 л/мин/м2.
У больных с ФП между частотой желудочковых ответов и величинами ДЛА и ДЗЛА была выявлена прямая корреляционная зависимость: чем больше была частота желудочковых ответов, тем выше были данные показатели; r=0,44 для ДЛА (p
У больных с ФП на фоне ОПЖН показатели глобальной и локальной сократимости ПЖ были ниже, чем у пациентов без ФП. Скорость движения кольца трикуспидального клапана в подгруппе А3 были меньше, чем в подгруппе без приступов ФП: 19±1 и 23±2 см/с, соответственно; p
Ухудшение гемодинамики во время пароксизма ФП у пациентов с ОПЖН наблюдалось либо в случаях значимой тахисистолии желудочков, либо при выраженной брадисистолии (например, при синдроме Фредерика).
Несколько иное влияние на гемодинамику больных с ОПЖН фибрилляция предсердий оказывала в случае нормосистолии. Так, у 4-х больных ФП сопровождалась достаточно умеренным увеличением ЧСС (на 11, 13, 19 и 21 в 1 мин, соответственно). Тем не менее, переход от синусовой брадикардии к нормосистолии на фоне ФП приводил у этих пациентов к увеличению сердечного индекса (на 0,2, 0,3, 0,2 и 0,4 л/мин/м2, соответственно).
Рис. 1. Зависимость СИ от частоты сердечных сокращений у больных с острой правожелудочковой недостаточностью.
Зависимость СИ от ЧСС у больных с ОПЖН выглядела в виде кривой (рис. 1). При ЧСС 39-42 наблюдались низкие показатели перфузии. Затем, при повышении ЧСС до нормосистолии, показатели перфузии улучшались, а у больных с тахисистолией СИ вновь приобретал более низкие значения.
У больных с ФП имелись определенные особенности тромботических окклюзий инфаркт-связанных артерий. В частности, у 4 из 6 больных подгруппы А1, которым была выполнена коронарография, фибрилляция предсердий возникала на фоне окклюзии проксимальной и средней трети огибающей артерии.
У 12 из 16 больных подгруппы А2 (с ФП на фоне ОЛЖН) при коронарографии было выявлено многососудистое поражение коронарных артерий, характерное именно для этой подгруппы больных: тромботическим окклюзиям в правой коронарной артерии сопутствовали выраженные стенозы в бассейне ЛКА. Наконец, у 7 больных с ФП на фоне ОПЖН коронарография выявила проксимальные окклюзии ПКА.
Методом выбора для купирования пароксизмов ФП была электрическая кардиоверсия, которая была проведена 8 пациентам с ФП на фоне острой правожелудочковой недостаточности. После выполнения первых трех процедур у двух больных были зарегистрированы длительные эпизоды асистолии, с переходом на редкий замещающий ритм желудочков (32 в 1 мин) в одном случае и предсердий (37 в 1 мин) – в другом. У одного больного после ЭИТ была зафиксирована стойкая асистолия. Всем этим пациентам на фоне реанимационных мероприятий была выполнена временная эндокардиальная стимуляция желудочков. С учетом высокой вероятности подобных событий всем последующим больным с ОПЖН, нуждающимся в проведении электрической кардиоверсии, в правый желудочек предварительно устанавливали зонд-электрод.
Таким образом, фибрилляцию предсердий у больных с ОПЖН следует расценивать как проявление
острого синдрома тахи-брадикардии, при котором длинная диастола предсердий, являющаяся следствием острой ишемической дисфункции синусового узла, приводит к запуску ФП.
выводы
Основными причинами развития острой левожелудочковой недостаточности у больных с нижним инфарктом миокарда являются дополнительные участки нарушения кинетики левого желудочка, обусловленные рубцовыми изменениями у больных с перенесенными ранее инфарктами либо ишемической дисфункцией миокарда, ассоциированной с наличием критических стенозов в инфаркт-несвязанной артерии.
Первичная баллонная коронарная ангиопластика более эффективна у больных с острой левожелудочковой недостаточностью, переносящих первый инфаркт миокарда.
Риск неблагоприятных исходов (рецидив сердечной недостаточности, появление возвратной ишемии миокарда) достоверно выше у больных с первым инфарктом, осложненным острой левожелудочковой недостаточностью без восстановления кровотока в инфаркт-связанной артерии.
Причиной возникновения острой сердечной недостаточности при инфаркте миокарда обоих желудочков может быть не только острая правожелудоч-ковая недостаточность, но и снижение сократимости левого желудочка в условиях его недостаточного заполнения.
Определение индекса локальной сократимости правого желудочка позволяет оценить степень его ишемической дисфункции.
Полные атриовентрикулярные блокады у пациентов с инфарктами миокарда нижней локализации, не являясь основной причиной нарушений гемодинамики, способны усиливать выраженность острой сердечной недостаточности за счет отсутствия возможности компенсаторного учащения сердечного ритма.
Временная эндокардиальная стимуляция при полных атриовентрикулярных блокадах способствует более быстрой компенсации нарушений гемодинамики у пациентов с острой правожелудочковой недостаточностью, тогда как при острой левожелудочковой недостаточности ее эффект менее выражен.
Фибрилляция предсердий у больных с острой левожелудочковой недостаточностью приводит к более значимым нарушениям гемодинамики, нежели у больных с острой правожелудочковой недостаточностью на фоне инфаркта обоих желудочков.
При проксимальной окклюзии правой коронарной артерии у больных с острой дисфункцией синусового узла (ишемической или вагусной) фибрилляция предсердий может развиваться в виде острого синдрома тахи-брадикардии.
практические рекомендации
Распространение депрессии сегмента ST на левые прекордиальные отведения у больных с инфарктами миокарда нижней локализации следует рассматривать как проявление ишемии миокарда в бассейне левой коронарной артерии.
Больным с острой левожелудочковой недостаточностью на фоне первого инфаркта миокарда нижней локализации показано проведение первичной коронарной баллонной ангиопластики в любые сроки от момента начала заболевания.
Больным с острой правожелудочковой недостаточностью следует проводить инфузионную терапию вплоть до достижения давления заклинивания легочной артерии 18 мм рт. ст.
Если при лечении острой правожелудочковой недостаточности темпы прироста центрального венозного давления превышают прирост давления заклинивания легочной артерии, даже если последнее не достигает 18 мм рт. ст., введение жидкости необходимо прекращать.
Оптимальной частотой временной эндокардиальной стимуляции при полных атриовентрикулярных блокадах у больных с острой правожелудочковой недостаточностью следует считать частоту 90-100 импульсов в 1 мин, тогда как у больных с острой левожелудочковой недостаточностью – 70-80 импульсов в 1 мин.
Для предотвращения возникновения продолжительных преавтоматических пауз и нарушений гемодинамики на фоне редкого замещающего ритма из центров автоматизма 2-3 порядка при остром синдроме тахи-брадикардии на фоне острой правожелудочковой недостаточности перед электрической кардиоверсией показано профилактическое введение зонда-электрода в правый желудочек.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
Сайганов С.А. Осложнения инфарктов миокарда нижней локализации. Связь между инфарктами миокарда правого желудочка и атриовентрикулярными блокадами // Клиническая кардиология; современные аспекты: сб. науч. тр. – СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2002. – С. 29-39.
Сайганов С.А. Аритмии у больных с инфарктом миокарда нижней локализации // Современные аспекты аритмологии: Сборник научных трудов к 25-летию создания ГААЦ при Покровской больнице. – СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2003. – С. 33-40.
Сайганов С.А. Аритмии при остром инфаркте миокарда. Глава в монографии // Атеросклероз коронарных артерий и ишемическая болезнь сердца. Механизмы развития, клиника, основы лечения / Под ред. И.Е.Ганелиной. – СПб.: Наука, 2004. – С. 266-284.
Сайганов С.А. Инфаркт миокарда правого желудочка. Глава в монографии // Атеросклероз коронарных артерий и ишемическая болезнь сердца. Механизмы развития, клиника, основы лечения / Под ред. И.Е.Ганелиной. – СПб.: Наука, 2004. – С. 301-307.
Cайганов С.А., Гомонова В.В. Значение депрессии сегмента ST в грудных отведениях в диагностике ишемии в инфарктнезависимой артерии у больных с инфарктами миокарда нижней локализации // II Национальный конгресс «Сердечная недостаточность 2007». Сб. тез. докл. – М., 2007. – С. 12.
Сайганов С.А., Трофимова Е.В., Архипова Е.И. Дисфункция левого желудочка и развитие острой левожелудочковой недостаточности у больных с инфарктом миокарда с зубцом Q нижней локализации // II Национальный конгресс «Сердечная недостаточность 2007». Сб. тез. докл. – М., 2007. – С. 18.
Сайганов С.А., Гришкин Ю.Н. Влияние полных атриовентрикулярных блокад на гемодинамику при нижних инфарктах миокарда // Вестник аритмологии. – 2009. – № 58. – С.10-14.
Сайганов С.А., Хурцилава О.Г. Влияние первичной ангиопластики на функцию левого желудочка у больных с инфарктом миокарда нижней локализации. IV Национальный конгресс (Х конференция) «Сердечная недостаточность 2009». Сб. тез. докл. – М., 2009. – С. 11.
Сайганов С.А. Хурцилава О.Г., Хубулава О.Г., Гомонова В.В. Влияние стенозов в бассейне инфарктнезависимой коронарной артерии на развитие острой сердечной недостаточности у пациентов с Q-инфарктом миокарда нижней локализации // Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2009. – Т. 28, №4. – С. 51-54.
Сайганов С.А., Хурцилава О.Г., Тепляков Д.В., Архипова Е.И. Причины дисфункции левого желудочка и развития острой левожелудочковой недостаточности у больных с нижними Q-образующим инфарктом миокарда. Сравнение данных эхокардиографии коронарографии и центральной гемодинамики // Сердце. – 2009. – Т. 8, № 6. – С. 334-339.
Сайганов С.А., Трофимова Е.В. Гемодинамические влияния полных атриовентрикулярных блокад при нижних инфарктах миокарда. Сб. тез. докл. IX Международного Славянского Конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. // Вестник аритмологии. Прил. А. – 2010. – С. 44.
Сайганов С.А., Трофимова Е.В. Причины фибрилляции предсердий при нижних инфарктах миокарда. Сб. тез. докл. IX Международного Славянского Конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. // Вестник аритмологии. Прил. А. – 2010. – С. 44.
Сайганов С.А., Хурцилава О.Г., Хубулава Г.Г., Тепляков Д.В., Архипова Е.И. Влияние первичной коронарной баллонной ангиопластики на систолическую функцию левого желудочка у больных с острой сердечной недостаточностью и инфарктом миокарда с зубцом Q нижней локализации // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2010. – Т. 169, №1. – С. 33-38.
Сайганов С.А., Хурцилава О.Г. Влияние первичной ангиопластики на динамику острой сердечной недостаточности при инфаркте обоих желудочков // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. – 2010. – Т. 2, № 1. – С. 14-18.
Сайганов С.А. Ишемическая дисфункция левого желудочка и острая сердечная недостаточность при первых и повторных инфарктах миокарда нижней локализации // Скорая медицинская помощь. – 2010. – Т. 11, № 2. – С. 41-46.
Сайганов С.А., Хурцилава О.Г. Эффект реваскуляризации при первых и повторных инфарктах миокарда нижней локализации, осложненных острой сердечной недостаточностью // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. – 2010. – Т. 2, № 2. – С. 11-17.
Сайганов С.А., Гришкин Ю.Н. Фибрилляция предсердий у больных с нижними инфарктами миокарда: этиология, причины развития и клиническая характеристика // Вестник аритмологии. – 2010. – № 59. – С. 20-26.
Сайганов С.А., Гришкин Ю.Н. Гемодинамическая характеристика острой сердечной недостаточности при инфаркте миокарда правого и левого желудочков // Сердечная недостаточность. – 2010. – Т. 11, № 3. – С. 148-152.
Сайганов С.А. Значение повышения преднагрузки на правый желудочек в лечении острой сердечной недостаточности при инфаркте миокарда правого желудочка. Сб. тез. докл. международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» // Сибирский медицинский журнал. – 2010. – Т. 25, Вып. 2. – С. 109-110.
Сайганов С.А. Влияние реваскуляризации на динамику острой сердечной недостаточности при инфаркте миокарда правого желудочка. Сб. тез. докл. Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринологии» // Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова. – 2010. – № 2. – С. 205.
Сайганов С.А. Острая сердечная недостаточность при первых и повторных инфарктах миокарда нижней локализации. Эффект реваскуляризации. Сб. тез. докл. Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринологии» // Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова. – 2010. – № 2. – С. 204.
Сайганов С.А., Гомонова В.В. Клиническая оценка депрессии сегмента ST в грудных однополюсных отведениях у пациентов с нижним инфарктом миокарда // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2010. – № 4. – С. 62-69.
Сайганов С.А. Хурцилава О.Г. Лечение острой сердечной недостаточности при инфаркте миокарда правого желудочка // Профилактическая и клиническая медицина (Вестник СПбГМА им И.И. Мечникова). – 2010. - № 1 (34). – С. 90-95.
Сайганов С.А. Значение депрессии сегмента ST в грудных однополюсных отведениях у больных с инфарктом миокарда нижней локализации // Скорая медицинская помощь. – 2010. – Т. 11, № 3. – С. 70-75.
Сайганов С.А., Хурцилава О.Г. Повышение нагрузки объемом при лечении острой правожелудочковой недостаточности на фоне инфаркта миокарда обоих желудочков // Эфферентная терапия. – 2010. – Т. 16, № 2. – С. 60-65.
Сайганов С.А. Взаимосвязь между брадикардией и фибрилляцией предсердий у больных с острой правожелудочковой недостаточностью при инфаркте миокарда // Скорая медицинская помощь. – 2010. – Т. 11, № 4. – С. 12-16.
Фибрилляция предсердий у больных с нижними инфарктами миокарда // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. – 2010. – Т. 2, № 3. – С. 9-16.
Сайганов С.А. Причины дисфункции левого желудочка и развитие острой левожелудочковой недостаточности у больных c инфарктом миокарда нижней локализации. Сб. тез. докл. Всероссийского конгресса кардиологов 2010. – М., 2010. – С. 75.
Сайганов С.А. Депрессии сегмента ST в грудных отведениях у больных с инфарктами миокарда нижней локализации. Сб. тез. докл. Всероссийского конгресса кардиологов 2010. – М., 2010. – С. 89.
Сайганов С.А., Хурцилава О.Г. Рестрикция левого желудочка у больных с острой правожелудочковой недостаточностью на фоне инфаркта миокарда правого и левого желудочков // Эфферентная терапия. – 2010. – Т. 16, № 4. – С. 15-18.
Сайганов С.А., Хурцилава О.Г. Эффективность реваскуляризации у больных с острой сердечной недостаточностью при инфаркте обоих желудочков // Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2010. – Т. 32, № 4. – С. 92-95.
Сайганов С.А., Хурцилава О.Г. Временная эндокардиальная стимуляция при полных АВ-блокадах у больных с инфарктами миокарда нижней локализации и острой сердечной недостаточностью // Скорая медицинская помощь. – 2011. – Т. 12, №1. – С. 34-37.
Архипова Е.И., Сайганов С.А., Хурцилава О.Г. Ишемия миокарда «на расстоянии» при инфаркте нижней локализации, осложненном левожелудочковой недостаточностью // Скорая медицинская помощь. – 2011. – Т. 12, №1. – С. 39-43.
Принятые в тексте сокращения АВ – атриовентрикулярный (ая)
ДЗЛА – давление заклинивания легочной артерии
ДЛА – давление в легочной артерии
ИЛС – индекс локальной сократимости
ЛЖ – левый желудочек
ЛКА – левая коронарная артерия
ОЛЖН – острая левожелудочковая недостаточность
ИМ – инфаркт миокарда
ОПЖН – острая правожелудочковая недостаточность
ОСН – острая сердечная недостаточность
ПЖ – правый желудочек
ПКА – правая коронарная артерия
СВИТК – скоростно-временной интеграл движения кольца трикуспидального клапана
СИ – сердечный индекс
СН – сердечная недостаточность
СТК – максимальная скорость движения кольца трикуспидального клапана
ФВ – фракция выброса
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЦВД – центральное венозное давление
ЭИТ – электроимпульсная терапия
